2024年1月3日，美国PBM巨头CVS宣布将在4月1日将药王修美乐从部分药品优先目录中剔除，但到年底前仍将保留修美乐在部分药品目录中。同时，CVS将山德式的两款修美乐的生物类似药全部纳入所有药品目录，并将印度仿制药巨头Biocon的生物类似药也放入部分药品目录中。不过，CVS将在今年二季度也将其与艾伯维（修美乐的生产厂商）合作的修美乐生物类似药纳入报销目录，该款产品由Cordavis生产，Cordavis是2023年CVS成立的全资生物类似药子公司。

由于美国第三大PBM公司OptumRx已经在2023年4季度宣布将纳入8款修美乐的生物类似药，而第二大PBM公司ESI在之前也已经纳入了一部分修美乐的生物类似药，CVS的步伐略显被动。诺华旗下的山德士生产的修美乐仿制药Hyrimoz在2023年4月刚推出时候的标价是6576美元/月，只比修美乐的6992美元/月下降了5%多一点。但在2024年，Cordavis贴牌推出的Hyrimoz的标价将比修美乐低80%。

由于美国PBM公司一直是依靠高标价高返点模式来发展，无论是化药的仿制药还是生物类似药的竞品大增之后，药价不可避免将出现下降，尤其是多达10个以上的竞品增长之后，药价中枢将出现持续下行。面对这些品类，传统的PBM公司主要依靠纳入更多高价药，特别是能够持续快速涨价的品类来弥补在其他品类上的损失。如果是某一药企有多款药品，其低价药和高价药可以捆绑和PBM进行谈判，从而获得一揽子的价格协议，保证PBM的能获得更高的返点总额。

不过，随着IRA（《通胀削减法案》）的通过，美国医保直接进场干预价格开启之后，未来很多销量大的高价药都有可能被迫降价，药王单品很难再达到现在市场的规模。因此，PBM公司都需要寻找新的路径来维持自身的营收规模。

从趋势来看，PBM将更多低价药纳入优先药品目录有三个路径可以选择：销量、收入和返点。

首先，从销量来看，如果药价降低了，个人负担减轻了，市场上的用户将会增加。由于美国高昂的药价，处方的调剂率并不高，很多用户最终放弃了处方的兑现。根据美国凯撒家庭基金会（KFF）在2023年8月公布的药价调研，21%的受访者在过去12个月有过放弃用药并购买OTC替代，其中年收入小于4万的家庭的比例高达25%，而年收入高于9万的家庭只有15%。12%的受访者通过药物减半或减少剂量使用来节省开支，其中年收入小于4万的家庭比例为16%，是年收入高于9万的家庭的一倍。

因此，一旦药价出现了大幅下降，很多原先无法负担的用户将会成为付费群体，有助于销量增加，从而减少降价带来的营收下降。不过，付费群体的增加总体是有限的，尤其是对部分高价药来说，低收入群体的承受能力相对有限。PBM公司仍然需要其他更明确的方案。

其次，从收入来看，PBM的主要营收来自返点，而返点取决于药价，这也是其一直被市场诟病PBM推高药价的原因。但如果进入低标价低返点的模式，返点收入大幅减少对营收规模产生了明显压力。因此，PBM开始自己建立药企来卖药就成为了合理的路径。

当然，目前来看，只有CVS建立了生物类似药公司Cordavis，其他PBM并没有跟进。但一旦其获得可观收入，其他PBM公司是完全可能进入上游的。事实上，CVS不是第一次进入上游。在2013年，CVS就和流通商Cardinal Health合资建立了仿制药厂商Red Oak。不过，Red Oak只生产化药，主要是片剂，Cordavis则面向生物类似药。

通过与药企合作贴牌自己的产品，CVS可以获得全部药品收入，而不是原先的返点。这意味着CVS有更足够的营收来应对药价大幅下跌带来的冲击。

最后，卖仿制药并不一定意味着返点收入会减少，在竞品较少的品类上，很多仿制药的价格只比原研药低5-10%，如果返点金额和原研药给出的相同，对PBM并没有损失。比如，修美乐的生物类似药在2023年刚上市的时候，由于竞品不多，大部分产品价格在PBM目录中只比原研低5%。但随着2023年下半年一些小型PBM公司宣布纳入低价的生物类似药，大PBM才开始将低价产品纳入。

由于修美乐已经成为竞品众多的品类，PBM公司只有通过自己卖药才能应对低价带来的冲击，但在其他药品仍有明显的优势。比如，BTK抑制剂领域，伊布替尼始终一枝独秀保持了高价，而其竞品较少，其他竞品只比其低20-30%，也保持了明显的价格高位。因此，PBM在竞品较少的领域也能获得保证营收规模不致于出现较大波动。

当然，因为大型PBM并没有将修美乐从优先药品目录中剔除，其2023年的处方量仍然占据了主流。因为医药代表对医生的影响及医生自身对其他竞品的疗效仍心存疑虑。因此，艾伯维预期修美乐在2023年的营收只比2022年的210亿美元下降37%，主要是降价引发的，而不是市占率的明显下降。

不过，随着修美乐从CVS的药品目录中被移除，其营收将出现明显下降，艾伯维现在主要依靠Skyrizi和Rinvoq来保证公司的营收增长，但如果没有其他新的爆款产品，公司整体营收将出现明显放缓。

因此，从修美乐的案例来看，生物类似药的闸门在美国已经逐步打开。面对药价下降，PBM其实有着灵活的多组合策略，销量、收入和返点都是重要的应对策略。随着美国市场药价体系的变革大幕拉开，市场的机会也在逐步释放。