浙江省湖州市某乡镇道路东侧一栋占地25亩，建筑面积9020平方米的“H型”建筑，是一所卫生院新院区，医院门口的红绿灯，据说刚装成不久，便有人打趣道，“红绿灯，院长不发话，没人敢开”。

与该院长王磊（化名）提及此事，其巧妙一笑称，当时路政不愿意装。随后王磊便也不再纠缠，便试着去相关部门拜访说明情况，没想到不久新院门口装上了红绿灯，“来我这儿看病安全最重要”，还有为医院单独修路、设公交站......这些似乎不太好拿上台面的“非常措施”，前提是“为公”，王磊回忆，在一次基层医院会议上，院长们之间交流才知道，在基层当院长超过十年的，没几个身上没背过处分，“我说我一个，还有人说他两个”。

这些只是中国基层医疗卫生机构寻求发展中的一个个缩影，在基层，从医护到院长，除了认真看病，还要将博弈论运用到极致，医生与患者之间，不只是简单的医患关系，毕竟他们都生活在乡土中国的一个熟人社会的关系网中。

基层医疗卫生机构的发展，坎坷也迷人，时常被忽视，公众对其仍保留着积贫积弱的刻板印象，但无论从基层做为健康“把关人”的角色，还是做为医疗的“绝大多数”--全国医疗卫生机构103.3万个，其中基层医疗卫生机构98.0万个，占比高达94.86%，其角色都不容忽视。（数据来源：2022年中国卫生健康事业发展统计公报数据）

实际上，很少人真正去系统性的了解基层，以及了解曾经的县、乡、村一体化的三级预防保健网；赤脚医生；合作医疗，曾被世界卫生组织誉为中国农村卫生工作的三大法宝。

纵观功能定位，基层医疗卫生机构角色在不同历史背景中，始终没变，但在历史曲折中，乡镇卫生院的一些功能，发生了短暂的失效和异化。卫生院被甩卖、无编制、自负盈亏；收支两条线后，干活无动力、推诿病人，领导让卫生院“只管公共卫生，医疗服务能力弱化”，开会中无人提及医疗服务相关话题；基层医疗卫生机构医疗服务被弱化，县医院逆势生长.....而这些都已是历史。

如今，基层再被重视，但摆在面前的新问题出现，任期式帮扶制陷入“无用论”；医共体下如何避免“跑马圈地”，如果让医共体更紧密等呼声四起；一直呼吁的编制，真的还重要嘛；处于生存挣扎边缘的卫生院被精简，还是应该想办法盘活进而差异化发展？到底什么才是基层医疗卫生机构活下去、安身立命的根本？对基层医疗卫生机构的投入，人与物到底哪个先行？都给各方留下思考题，而各地基层医疗卫生机构，都在做一道道选择题与必答题。

基于此，我们通过调研、访谈一线基层医疗卫生机构院长、基层医改亲历者，一同勾勒出基层医疗卫生机构在一次次改革中，所经历的命运起伏。

01 “甩卖”

23年前的2000年，经济领域的产权改革之风，延伸至医疗卫生领域。一份名为《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》的文件，在数易其稿后，于2000年2月发布，其中“鼓励各类医疗机构合作、合并、共建医疗服务集团”等内容，被当时普遍解读为点亮“市场化”医改的绿灯。

江苏省宿迁市在这之后，一系列作为也成为全国争议中心。原因是当时宿迁出台“欢迎各类社会资本投资办医”的政策后，3年时间，124个乡镇卫生院、10个县级以上公立医院全部改为民营。据说当时是因为正经历一波“经济危机”，财政吃紧，政府无力投入社会事业，乡镇卫生院建于危楼之中，投入服务运转难上加难，有的政府甚至将乡镇卫生院“卖掉”看作“甩包袱”。

而“卖医院”宿迁并非最早。1999年，辽宁海城，18所乡镇卫生院、3所市直医院被拍卖，浙江萧山所有乡镇卫生院，山东临沂、四川通江、射洪等也开始拍卖卫生院，20世纪末21世纪之初的十几年内，多地出现卖医院的现象，而当时叫“改制”，只是江苏宿迁将这一举措做到极致，导致2010年后，政府想要收回医院都极为困难。

长兴县虹星桥镇乡镇卫生院院长王天峰回忆，2002年整个长兴县的卫生院都被卖掉，当时他便买下了太湖卫生院，那时候不叫院长，叫董事长，医院叫协作医院。当时的王天峰并非有钱，而是不买下医院，原本跟着王天峰的同事们都会被换掉，“大家凑钱也要把医院买下来”。

王天峰以近百万元的价格拍下太湖卫生院，10年后的2012年，医院再被合理估价后返还政府。王天峰回忆，“市场化”的这十年，基层医疗卫生机构可以说是停滞不前或是往后退了。“一天到晚‘老板’就搞钱，所有人员没职称，也没人评职称，没人学专科，以药养医，大开抗生素，差价惊人，来人就挂水要钱，群众身体越高越差，医患关系搞坏了，患者吵闹就赔钱”。

而当时作为董事长的王天峰，长达6年时间都在还债。

针对卖医院这一改革，原卫生部以及各地卫生局态度，似乎一直并不积极，这一时期，卫生部门内部，“政府主导”与“全面市场化”的两派争执相持不下。

时间来到2004年，时任卫生部政策法规司司长的吴明江在全国政协举行的一次医改研讨会上说，政府只办部分公立医院，“其他医院将逐步对业外资本开放”。此后一段时间里，引起资本狂欢，一位受雇于美国医疗投资集团的专家曾喜滋滋地介绍说至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院。

一年后，吴明江继任者刘新明在医师报刊文，《市场化非医改方向》，时年7月，时任国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风领衔起草的研究报告《中国医疗卫生体制改革》披露，宣布市场化导致医改不成功.....由此按下“刹车键”。

02 “尴尬与停滞”

医疗“行政化”与“市场化”的讨论并未停止。

2009年新医改方案发布前夕，早在2007年，七家医改方案进行过PK，方案中大致分为两大类别，一边是行政化，一边是市场化。行政化主打“公立医疗机构主导”、“公共财政养供方”、“基本医疗服务公益性”的旗帜，但在当时的教授学者看来，举旗呐喊着从来都没有将旗帜上的这些表述阐释明白。在行政化体系下，政府对公立医疗机构实行“收支两条线”管理。

而市场化的一派，则是“政府推进全民医疗保险”（或“公共财政补需方”）、“医疗保险购买医药服务”、“医疗服务走向市场竞争”。

原计划关于公立医院改革的配套实施文件应在2009年下半年出台，但直到2010年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》才公布，随后国家医改办选定的16个城市作为公立医院改革试点，但截止到2010年11月，只有8个城市上网公布其试点方案，可见公立医院改革之难。

2012年各地卖出去的乡镇卫生院开始由政府收回，公立医院的改革也影响着基层医疗卫生机构。

2009年新医改实施后的前几年，政府加大了对基层医疗卫生机构的财政投入，多位乡镇卫生院院长回忆，新医改之后的10年间，基层医疗卫生机构的院容院貌发生了巨大变化，内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区曙光乡卫生院院长王宏称，其所在地区，目前仅有2家乡镇卫生院是平房，其他都已是楼房。

较早之前的数据显示，仅2000-2011年期间，中央投入基层医疗机构基础建设和设备更新上的资金便已超过1000亿元，乡镇卫生院业务用房面积比改革前增加三分之一。

但基层医改仍面临窘境，基本建设上去了，服务能力却下来了。国家卫生健康委员会卫生发展研究中心苗艳青曾公开向媒体表示，在建机制方面，“当前是不成功的，机制没有建立起来，或者说建立起来后，没有调动基层卫生机构和医务人员的积极性”。

访谈中的多位基层卫生机构院长认为，新医改一方面在编制、对基层医疗卫生机构的投入上，确实相比“市场化”阶段，让医务人员的自身素质有了进步，“之前一位名医养活一家乡镇卫生院现象很常见”。

多位院长、基层医改的见证者称，“收支两条线”、“基药制度”让基层医院陷入困境。

“强基层、建机制、保基本”是医改推行的总体思路，但在2010-2014年期间，多地对新医改实施落地的情况便出现“畸形”。一些地方认为，基层医疗卫生机构就应该做好公共卫生服务，不重点发展医疗。医改专家徐毓才表示，“基层医疗卫生机构只发展公共卫生，不搞医疗服务，加上‘收支两条线’、基药制度，极大限制了基层医疗卫生机构的服务能力，导致基层医疗机构服务能力萎缩，才造成目前基层医疗机构困难”。

多位乡镇卫生院院长回忆当时的场景，“一开始给我们灌输的政策是，只要把公共卫生做好，政府给发补助，就不用搞医疗”；“当时卫生院也基本不愿做基本医疗。一是因为根据区域服务人口发放补贴，比如一个乡镇10-20万人，但卫生院或社区服务中心只有几个人，经费很充足；另一方面，收支两条线后，无论收入多少都和工资没什么关系”。

四川省成都市青白江区清泉镇公立中心卫生院汪洪2011年到卫生院当院长时，当时的发展观念还是聚焦把公共卫生做好，维持医院基本运营就好。“当时都不太主张基层发展医疗业务，医疗事故层出不穷，有关部门也会有所顾虑。”

甚至当时有些地方卫生局开会，工作汇报等场合也都不提医疗业务，不管乡镇卫生院负债多少，只提公共卫生。这段时间，多家乡镇卫生院债台高筑，对于乡镇卫生院的院长来说，医院负债经营不好，对其调任晋升并无直接关系。

与此同时，推行的基药制度，基层医疗卫生机构用药只能使用基药目录内的药品，并不能满足基层用药需求，最先倒墙的也是安徽。安徽最先实施基药制度，“安徽方案”两周年，健康报记者实地调研，连续发表三篇文章，其中，《卫生院住院楼几乎空了》给当时众人“一记耳光”。

推诿病人，无药可用，在当时的多地乡镇卫生院上演。

卫生院住院楼空了，患者都流向了县医院。“医改前，县医院最担心就是病人少，当时大量病人在基层看病；医改后，县医院医疗服务能力提升，且用药较为自由，基本不受基本药物制度影响，加上医保，每年国家都在不断提升医保投资标准，县医院日子很好过”徐毓才称。乡镇卫生院的“没落”让县医院开始人满为患，在此期间也开始大势扩建。

基层医疗卫生机构也开始与患者之间产生更多隔阂，“管理慢病，却治不了病，除了量个血压，啥服务也干不了，老百姓才不管你职能定位是什么，以疾病需求为准，而他们对疾病的认知的信息差，让其更选择更高一层的医疗服务”。

03重生

基层医疗卫生机构在长期“积贫积弱”之后，重生需要勇气。

和多位乡镇卫生院院长长达数小时的访谈后，发现乡镇卫生院院长的“意识”尤其重要，其次是地方领导等各部门理解与支持、以及院长自身的素养。

长兴县是浙江省唯一的国家级公立医院综合改革示范县。2015年，县人民医院挂牌“浙医二院长兴分院”；2017年，转为“浙医二院长兴院区”，并成立浙江省首个人财物全部贯通的“医联体”；2018年，长兴县内，县医院与下属乡镇卫生院形成“医共体”，加强基层医疗卫生服务体系建设。

无论是“医联体”还是“医共体”，都是上级医院对下级医院不同形式的帮扶。

王天峰清晰记得，2015年重新回来当院长的时，长兴县虹星桥卫生院的年门诊量是7.89万人次，总收入537万。一次开中层干部会议，王天峰直接说，到年底要做到800万，明年突破1000万。当时所有中层干部看向王天峰，意思是“王院长疯掉了”。

定下目标后，长兴县虹星桥卫生院便开始一系列改革举措，首先做的是对整个辖区内诊疗的存量和增量部分进行摸底排查。

2016年，长兴县全面启动家庭医生签约服务，充分发挥基层医疗机构健康“守门人”作用，为更好推进工作，签约服务推行的前几年，王天峰每年都要花时间和乡村医生站长坐下来一起反复商量。

一个主要原因是，新版绩效方案的制定打破了原有的分配方式，动了大家的“奶酪”，王天峰每次都在聊“当量”，比如签约服务，上门服务对应多少当量，电话服务多少当量，新版绩效相当明确，一改之前“大锅饭”模式，让每个医护都动起来。绩效方案推行的前几个月把王天峰折磨得不轻，“这些人天天去办公室闹，半夜也不让你休息，一会一个电话，发个短信，问你为什么给他少算了几十块钱”。

王天峰称，家庭签约服务要抓精准，首先是要处理好和村干部，以及村里比较富裕家庭的关系，在乡土社会，需要人情以及意见领袖。派驻到各个村里的家庭签约站点的，基本是村里的大学生，回到自己家乡，签约服务也更好开展。不信任、不沟通的签约服务只会导致在县卫生聘请第三方电话回访签约情况时，即使村民接受了家庭医生的服务，也说没做过。“当然这还要看家庭医生的个人魅力”。

除此之外，一个地方基层医疗机构的“重生”，还要看上级领导及各方的理解支持。

从当院长至今，不到十年间，王磊（化名）大概经历了10任卫健局领导，每一任都有不同。“第一任是金局，当时给我们院长灌输金钱的理念，‘有钱了，怎么挣钱’，没事让我们去看中央四套经济频道，要每个卫生院院长会算经济帐；后来一位是集团办公室的刘局，刘局是文化人，他来的时候说你们卫生院院长都不敢上台讲话的，每个季度让我们院长一人做八分钟的演讲；让我们去跟村书记打成一片，传输医学文化理念；再后来的郎局，让我们想办法占领市场，教我们‘市场’在哪，想尽办法让患者不被民营医院抢走，不行就让医保局抓、罚，民营医院那时候几十万上百万的罚，就是一个‘狼性’；还有一任局长，是女士，很柔，让我们学会沟通，让院长们学会做网格化管理，上午院长在卫生院上班，下午全部跑到村里”。

不仅是王天峰、王磊，访谈的几位卫生院院长身上，都有一种“霸道”、“匪气”，这是卫生院院长与其他三级医院医院所不同的，身负重担之余，有“匪气”才能把事情推行下去，正所谓“摆平就是水平，搞定就是稳定”。

年近60岁的王磊，刚患中风好不久，为了新院区的一台CT和县委领导一起喝酒要钱。醉酒之余，少有人在的时候，王磊说，“有时候真不想干了，卫生院真的缺钱”；在集团领导面前，王磊拍着大腿说，“你得放权啊”，书记说“我放了啊”，“光给我不行，其他乡镇卫生院你也得放权”，后来才知道，提到的放权是指医保方面的，医共体牵头单位要为下面的单位分摊一些医保亏损。

乡镇卫生院所处的基层，更是医患纠纷触发较多的地方，湖南永兴县第二人民医院(马田镇中心卫生院)院长曹阳称，在无责的情况下赔付了一位患者钱之后，一位老太太隔三差五就来医院扬言要跳楼；有的派出救护车，在患者家里发现人已经不行了，家属依旧坚持让拉到医院，然后到医院闹让赔钱.....这就是基层医疗卫生机构所承接的乡土底色。

如今，多个乡镇卫生院走出自己的模式，专科化发展道路，用健康管理、公共服务作为其存活的保底。搭建健康慢病管理中心、特色中医馆、医养结合等。

关于基层的故事还有很多，按照徐毓才的说法，未来几年或许会有一些三级医院面临倒闭，因为更多基层百姓会选择留在基层看病；而访谈中的乡镇卫生院院长们却不敢松懈，似乎还未到“轻舟已过万重山”之时。

面对人与物谁先至的问题，院长汪洪与王宏都认为，人才应该先至，空有设备，“落灰了没用”，而如何吸引人才，又各有招数。事已至此，基层医疗卫生机构仍面临比如，DRG/DIP把握不明确亏损；医共体单位时间合作不够紧密，不同集团乡镇卫生院竞争等问题。

至此，是结束也是开端，改革仍在继续，基层医疗卫生机构在每一道选择题和必答题面前，奋勇向前或后退。

特别感谢：

徐毓才、王天峰、汪洪、曹阳、王宏、王磊（化名）等基层医院院长、基层医改亲历者的支持。

参考资料：

  [3]：新医改两面大旗:行政化和市场化的竞跑 21世纪经济报道