从主要的医保国家来看，医保支付价是药价主要的调整策略，无论是通过药价直接谈判，还是通过集采，都是政府下场和药企直接交易的模式。这种模式往往能取得立竿见影的效果，药价的直接下降是最能惠及用户的。不过，随着药价调整的常态化，作为支付方的医保也会在其他策略上发力，特别是仿制药替代和药企补贴这两点。

　　首先，从美国市场来看，由于法律不允许医保与药企直接谈判，美国医保在药价上的策略是比较间接的，主要集中在报销规则设定上。但随着2022年《通胀削减法案》的通过，医保可以直接与药企进行药价谈判，这种间接的价格调整策略同步进行，明显放大了效果，从另一个侧面对药价形成了冲击。

　　在《通胀削减法案》（IRA）通过之前，美国Medicare Part D的报销规则中不仅有保险和个人，还包括药企的支付，而财政作为最后的兜底在巨灾保险部分占了支出的80%。由于保险赔付分为4个部分，前三个部分的赔付金额叠加在一起才超过11000美元，如果药价低于这个金额，对患者的负担相对有限。由于当时高药价是少数，在2006年Medicare Part D刚开始实施的时候，制度设计相对合理。但随着美国市场药价暴涨，在巨灾保险部分财政和个人的开支也随之大涨，对个人和政府带来了沉重的压力。

　　根据IRA，从2024年开始，对Medicare Part D参保人的自付部分设置上限，并进行Medicare Part D保障的改革。

　　目前Medicare Part D的保障分为4个部分：

　　第一部分为免赔额部分，由个人支付，2023年Medicare Part D的免赔额是505美元一年；

　　第二部分叫initial coverage（初始保障阶段），这一部分的费用个人自付25%，商业保险支付75%。当这部分费用到达4155美元，也就是第二部分和第一部分免赔额合计开支（个人支付+保险支付）达到4660美元的时候，进入第三部分；

　　第三部分（coverage gap）：对于仿制药，个人支付25%，保险支付75%。但仿制药价格低，对个人自付造成较大影响的是品牌药。在第三阶段，品牌药费用25%由个人支付，70%为药企提供的折扣rebate，其余5%由商业保险支付。当个人在第一部分支付的免赔额，加上个人在第二部分的自付部分，加上个人在第三部分的自付部分，以及第三部分中药企提供的rebate，这四块合计达到7440美元时，也就是合计总费用达到11206美元时，便进入第四阶段巨灾保障。在到达这一阶段的时候，个人自付的金额已经超过3100美元（不计算药企的rebate）；

　　第四阶段巨灾保障：在IRA之前的规定是，进入巨灾保障后，个人自付部分支付5%，商业保险支付15%，Medicare此时进场，支付80%。IRA之前的规定对个人在巨灾保障阶段的自付部分没有上限，也就意味着个人可能在这一阶段面临相当高的费用。

　　对于上面四个部分的支付规则，IRA对其的变革在2024年做小幅变化，在2025年则大幅变化。

　　2024年，根据IRA的支付新规，第一、二、三阶段的支付比例都不变，但取消了第四阶段的个人自付部分，进入第四阶段巨灾保障后，由保险支付20%，Medicare支付80%，个人不再支付。这也就是说，个人自付部分的金额被限制在第一二三部分，2024年这些部分的自付金额最高上限为3250元（根据Kaiser Family Foundation预测的个人支付部分和药企rebate部分合计在2024年为7750美元计算得出，之后进入巨灾保障），相当于有了个人自付的天花板，而不是像之前那样，个人自付部分无限制，可能在巨灾部分面临高额的支出。

　　到了2025年，变革会扩大到第二部分和第四部分，第三部分被取消。在第二部分initial coverage，就引入药企的折扣进场（老规则是在第三部分药企折扣才进场），新规则规定在初始保障部分（第二部分），个人还是支付25%，但药企支付10%，商业保险支付65%。

　　而第三部分coverage gap被取消，到达第二部分封顶线后直接进入巨灾保障。封顶限制就只有个人部分达到2000美元之后，就进入巨灾保障。以2023年的免赔额505为基准，相当于在第二部分的个人再支付1495美元就会进入巨灾保障，相当于整体开支6485美元（包含第一部分免赔额的支付）。

　　在巨灾保障部分，药企支付20%，商业保险支付60%，而Medicare只支付20%，相当于大幅削减了政府Medicare上的支付，政府压力明显减轻。而另一方面药企在更早阶段就进场，对很多产品来说意味着药企rebate的开支更大，获利的空间缩小，药价实际下降。

　　IRA将个人在药品支付上的负担明显减轻。根据KFF的数据，2020年有140万Medicare Part D 参保人一年的自付部分开支超过2000元，他们的自付部分开支平均值达到了3355美元。如果实施IRA在2025年的规则，根据2020年的自付费用测算，则他们至少可以节省1355美元的自付开支，也就是40%的自付开支。因此，IRA此举对于需要品牌药等高额药品开支的参保人来说有很大的价值，可以帮助他们明显降低自付费用。

　　由于报销规则改变主要提高药企和保险公司的支付比例，相当于药价进一步打折下降，并将更多负担从政府财政转嫁到保险公司，有效的缓解了财政的压力。而对个人来说，由于个人支付设置了2000美元的天花板，其负担大幅减轻了。以伊布替尼为例，在2025年实施IRA的改革之后，个人部分封顶为2000美元，只占伊布替尼年花费的2%，相当于减少了6668美元的开支。而商业保险的支付大幅增加265%到72571美元，将占伊布替尼年花费的60%，成为最大的支付方。药企的返点支付金额也从原来只有4582美元增加到23493美元，增长了413%，药企占伊布替尼年花费比例达到19%，也就是药价从原先的92折变为81折。政府Medicare的支付压力大大减轻，只支付22895美元，占伊布替尼年花费仅19%。

　　与美国主要依靠报销规则改变不同，日本主要依靠对药店强制进行仿制药替代来降低药品开支。由于75%的处方已经外流到药店，为了推动仿制药替代策略，日本政府不断上调仿制药配药激励并建立惩罚措施。以2012年医疗费用改订为例，2011年，仿制药配药替代率超过20%的药店可以获得6个点加成，超过25%为13个点，超过30%为17个点。但2012年，改为超过22%获得5个点加成，30%为15个点，超过35%为19个点。这事实上是减少了仿制药配药替代率低的药店的收入，迫使药店提高仿制药替代率。

　　不过，到2020年，经过8年中4次改定，不仅药店仿制药替代率要求大幅提高，而且对低于一定比例的仿制药替代率的药店进行处罚，要倒扣点数。

　　2020年4月起，仿制药替代率75%以上的从18点下降为15点，80%以上的持平为22点，而85%以上的则从26点上升为28点。同时，对仿制药替代率为40%以下的药店进行处罚，每单倒扣2个点，这一政策举措较原先的仿制药20%的替代率以下有很大的提升。

　　通过上述举措，日本仿制药的处方量占整体的比例已经在2019年达到79.9%，基本完成了政策设定的目标。

　　从美日两国来看，在药价设定医保支付价之外，通过报销规则和仿制药替代率考核来推动药价进一步下降是主要的手段。当然，类似德国处方费也是一种制约的模式，只要购买的药品价格超出或等于医保支付价，患者必须支付5-10欧元的处方费。但这种模式主要制约的是个人，对强调个人获得感的保障体系会有一定的实施挑战。

　　总体来看，支付方在医保支付价之外的调整总是因地制宜，根据本地市场的利益主体来推进。美国市场商保较强，医保就将更多负担转嫁到保险公司，并同步让药企进一步让利。日本市场的处方获益者主要在药店，医保就对药店进行强制仿制药替代。因此，中国市场未来在药价之外的支付策略也将紧紧围绕市场利益主体来进行，从而推动药品开支的持续下降。