根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。《通知》同时也明确了工作任务“聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务”，完成四个目标-“实现四个全面覆盖、建立完善四个工作机制、加强四项基础建设、推进医疗机构协同改革”。

从全国范围来看，各地改革进度步调有快有慢，部分地区已经提前完成目标，部分地区还在稳步推进。DRG支付方式改革的同时带来了与“按项目付费”方式不同的违规情况，不管是对基金监管的思路还是对违规给基金造成损失的情况，都发生了较大的变化。

《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台给我国医疗保障领域的法制化进程带来了极大的跨越，同时对医保部门、定点机构、参保人员也带来了新的法制要求。

无论是按项目付费还是DRG付费，不同违规情形对医保基金造成损失金额的计算向来复杂，按项目付费涉及到起付线、支付类别、分段报销比例等因素，违规额的计算比较复杂。DRG付费改革融合了按项目付费、按疾病相关组付费等情形、又涵盖了“低倍率”“高倍率”等特殊结算政策，不同违规情形下的对医保基金造成损失额的计算更加复杂。但不管如何，想要精准计算违规金额，只有一个“相对规范”的操作，那就是剔除违规因素后重新结算，比较两次医保基金支付金额的差异。但这并不是“最优解”，目前“智能审核”“大数据筛查”不可能既规范又精准地计算到每一个病例。作者就DRG付费下的九类违规情形对医保基金造成的损失额提供一个计算思路。

一、分解住院

未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上诊疗过程的行为。

例：患者因“急性阑尾炎”行“腹腔镜下阑尾切除术”，医院将患者住院分别以“急性阑尾炎+腹腔镜下阑尾切除术”“亚急性阑尾炎”两次结算并上传。

两次入组信息如下：

假设患者两次结算信息如下：

违规费用计算时，应剔除“分解住院”这个违规因素，将两次结算合并为一次结算，则应结算如下：

注意：在大多数情况下，分解住院的违规费用等于第二次结算的医疗总费用，但如果某次结算时患者承担费用大于入组费用标准，则不能简单计算。

二、重复住院

参保患者在短时间内以不同疾病或诊断多次住院。与分解住院相同点在于短时间内多次住院，不同点在于多次住院的疾病诊断不相同。如果重复住院是为了规避分解住院的筛查，则多次住院应进行合并计算，违规金额的计算与分解住院一致。

三、选择患者

医疗机构根据参保人员所患疾病的不同，对入院后疾病的DRG入组及可能发生的医疗费用进行预判，选择有利于医疗机构“盈利”的病例，拒绝可能会产生“亏损”的病例。分为选择轻症、推诿重症。

这类违规从病例上来讲，并不会对医保基金产生损失，但会给医保的保障初衷带来影响，也不利于医疗机构学科的发展。

四、低指征住院

医疗机构违反《临床诊疗指南》，将可在门诊治疗的患者收治住院、将病情简单诊断明确可以口服药治疗为主收治入院、门诊常见疾病手术可在门诊或门诊观察治疗的收治住院；甚至患者在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的；病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的；以及向患者过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导患者住院接受治疗的各类收治行为。

此类违规的本质是本该在门诊发生的医疗费用最终产生在住院，结算类型也由门诊结算转为住院结算，考虑到门诊结算多以现金、个人账户、及门诊统筹基金为主，住院以统筹基金为主，可以将住院费用按一定比例进行换算后计算违规金额。如果剔除门诊就诊因素，则住院发生费用中医保支付部分全部为医保基金损失额。

五、低码高编

违反《医疗保障基金结算清单填写规范》通过不实不当填报诊断、手术/操作等信息的方式将病例分入权重更高的DRG分组的行为。

1.升级诊断

医疗机构违反《医疗保障基金结算清单填写规范》，在更高权重组内找近似诊断并进行编码，获得更高的“补偿比”。

例：患者因“甲状腺恶性肿瘤”行“甲状腺全部切除术+根治性颈淋巴结清扫”，医师应以“甲状腺恶性肿瘤+甲状腺全部切除术+根治性颈淋巴结清扫”上传，但医师按“颈部恶性肿瘤+根治性颈淋巴结清扫+甲状腺全部切除术”上传。

两次入组信息如下：

主要诊断：甲状腺恶性肿瘤

主要手术操作：甲状腺全部切除术

其他手术操作：根治性颈淋巴结清扫

入组：KD15甲状腺大手术，不伴并发症或合并症（权重1.26）

主要诊断：颈部恶性肿瘤

主要手术操作：根治性颈淋巴结清扫

其他手术操作：甲状腺全部切除术

入组：DA15头颈部恶性肿瘤大手术，不伴并发症或合并症（权重2.08）

违规费用=（2.08*费率-患者承担部分）-（1.26*费率-患者承担部分）= 0.82*费率

2.虚假诊断

将应进入ADRG中低权重DRG组的病例，根据MCC/CC表通过虚增次要诊断，分入ADRG中的高权重组，获得更高的“补偿比”。

例：患者以“社区获得性肺炎，非重症”入院，在没有诊断依据的情况下，医师虚增“冠状动脉性心脏病”，最终按“社区获得性肺炎，非重症+冠状动脉性心脏病”上传。

两次入组信息如下：

主要诊断：社区获得性肺炎，非重症

其他诊断：无

入组：ES35呼吸系统感染/炎症，不伴并发症或合并症（权重0.52）

主要诊断：社区获得性肺炎，非重症

其他诊断：冠状动脉性心脏病

入组：ES33呼吸系统感染/炎症，伴有并发症或合并症（权重0.89）

违规费用=（0.89*费率-患者承担部分）-（0.52*费率-患者承担部分）= 0.37*费率

3.多编诊断

未按《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，填写了“对当前住院没有影响的早期诊断”或“对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断”，病例由“低权重组”变为“高权重组”。与虚假诊断不同的是，多编的早期诊断是明确诊断的，只是对本次住院的医疗资源消耗没有产生影响，不属于“虚假”范畴。

例：患者以“出血性脑梗死”为主要诊断入院，患者入院前腹部彩超报告患者“肝血管瘤”，入院后对“肝血管瘤”未做任何干预，但医师将此病例按“出血性脑梗死+肝血管瘤病”上传。

两次入组信息如下：

主要诊断：出血性脑梗死

其他诊断：无

入组：BR25脑缺血疾患，不伴并发症或合并症（权重0.97）

主要诊断：出血性脑梗死

其他诊断：肝血管瘤病

入组：BR23脑缺血疾患，伴有并发症或合并症（权重1.25）

违规费用=（1.25*费率-患者承担部分）-（0.97*费率-患者承担部分）= 0.28*费率

六、高码低编

医疗机构病例费用超过结算费用过多，但为达到“高倍率”费用时，将诊断向较低权重组进行编码入组，从而使该病例费用达到“高倍率”，纳入“按项目付费”结算。以降低该病例费用亏损率。

例：患者以“急性化脓性胆囊炎”入院后行“腹腔镜下胆囊切除术”，医师费用控制不佳，最终超过了标准费用较多，但尚未达到“高倍率”。医师仅按“急性化脓性胆囊炎”上传。

两次入组信息如下：

主要诊断：急性化脓性胆囊炎

主要手术操作：腹腔镜下胆囊切除术

入组：HC25胆囊切除手术，不伴并发症或合并症（权重1.26）

主要诊断：急性化脓性胆囊炎

主要手术操作：无

入组：HU15急性胆道疾患，不伴并发症或合并症（权重0.64）

假设费率为8811元，患者实际发生总费用17214.6元（其中患者承担费用为3216.77元），该病例进入HU15“高倍率”，按项目结算。

违规费用=（17214.6-患者承担部分）-（11102.39-患者承担部分）= 6112.21元

七、转嫁费用

医疗机构将应由医保基金支付的费用让患者自费支付（医保转自费），将住院发生的费用让患者在门诊支付（住院转门诊），或让患者到院外购买的行为（院内转院外）。转嫁费用会增加患者个人负担，医疗机构能获得更高的“补偿比”。

从狭义的角度考虑，转嫁费用不会增加医保基金的支出，也就不会对医保基金造成损失，但会增加患者的负担。

但从广义的角度来说，转嫁费用的本质为，将应纳入住院总费用的部分让患者承担，以获得更高的医保支付。

八、有意歧义

医疗机构病例费用超过结算费用过多，但为了降低该病例费用的亏损率，选择与主要诊断不相匹配的手术/操作进行编码，该病例无法正常入组，进入“QY组”按项目付费进行结算（假设某地QY组按80%进行结算）。

例：患者以“出血性脑梗死”为主要诊断入院，但费用控制不佳，超过了10159.74元，但尚未达到“高倍率”。医师以“出血性脑梗死+小针刀治疗”上传，最终进入歧义组结算。（假设歧义组的结算标准为80%，发生实际医疗费用为17652.11元）

违规费用= 17652.11*0.8 - 10159.74 = 3961.95元

九、对DRG结算产生影响的违规收费及支付行为

1.违规收费

具有天然的违规性，但从单个病例上来说，并不一定都对医保基金造成直接损失（虽然从宏观层面上来说，还是有造成医保基金损失的风险）。因为“低倍率”“高倍率”政策的存在，正常入组病例会因为“违规收费”部分而产生“跃迁”结算，包括从“低倍率”向“正常倍率”“跃迁”、“正常倍率”向“高倍率”“跃迁”，这种“跃迁”改变了入组病例的结算方式，造成了医保基金的损失。

2.违规支付

将应由患者承担的部分纳入医保基金承担，在DRG结算时必定会影响实际支付费用，造成医保基金的损失。

例：“羟乙基淀粉130/0.4电解质”超医保范围支付

结语

虽然DRG付费下各类违规情形下的基金损失额计算没有一个官方的标准，但从《医疗保障基金使用监督管理条例》的角度，“责令退回”有个前提——“造成医保基金损失的”。

DRG/DIP结算病例中发现的“按项目付费”的各类违规情形，能否直接简单按照项目金额进行追回，值得商榷； 违规收费导致的基金损失是按照项目金额还是按照实际损失金额，也值得商榷。