“我院实行DRG付费，一年亏损5000万元。”这两年到医院调研，类似的声音并不鲜见。对于不明就里的人一看，这样的现状会吓一大跳，DRG/DIP付费下医院亏损会如此严重？笔者在这里要澄清一下：医院亏损的锅不能让DRG/DIP来背，这样的“污名化”当休矣。

道理非常明了，一组数字即可说明。《2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析的通报》明确指出，全国753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%；全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，医院资产负债率为44.09%。彼时，全国DRG试点城市均尚未实际付费，DIP试点更是尚未启动。那时就有如此高的医院资产负债率、有如此大的亏损比例，总不能也说是医保支付方式改革惹的祸吧。

事实上，DRG/DIP盈亏与医疗机构盈亏完全不是一个概念。通常讲的DRG/DIP盈亏，是指医疗机构相关病例按照DRG/DIP支付的总收入与这些病例按项目付费总收入之间的差值，如果这个差值为正数则为盈利，反之则为亏损。实际上，这个盈利是医疗机构实际发生医疗费用产生利润之外的结余留用，是一种激励引导，这个亏损也不代表医疗机构在这些病例上真的没有利润收入。而医疗机构真正意义上的盈亏，通俗地讲就是所有的收入减去所有的支出。显然，DRG/DIP盈亏概念是需要打一个引号的，与医疗机构的盈亏完全不应划等号。

以开篇所说的医疗机构为例，该院年度亏损5000万元是真实存在的，但他们无意或者故意未讲明的是，医院当年度DRG盈余近5000万元。其整体的亏损有着极其复杂的多方面原因，但唯独跟DRG/DIP改革没有关系。据统计，2022年，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比，医疗机构获得结余留用69亿元。毫无疑问，从整体而言，这些城市医疗机构可用资金都得到了大幅增加。

再回到医疗机构的亏损，这种收不抵支的状态要看收入是否减少，但更重要的是要看支出是不是太过庞大。有的地区枉顾群众医疗需求，把大医院、好医院作为地区发展的象征，作为拉高地价的砝码，作为促进人员聚集的工具，盲目建设、重复建设，这样建成的医院注定是难以有序运营的。笔者就曾亲眼看到几个新城区的大医院门可罗雀，恐怕医疗收入连支撑人员工资都很费劲。有的医院也是贪大求全，扩院区、盖大楼、搞装修、加病床、买设备，没有科学合理的调研分析，没有量力而行的决策观念，这些都将给医院发展带来巨大的包袱。2019年《全国卫生健康财务年报》数据显示，全国三级公立医院非流动负债达到1568.61亿元，其中基本建设负债843.7亿元，设备购置负债211.32亿元，二者占比67.26%，由此可见一斑。2023年，财政部、国家卫生健康委等四部委印发《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》，明确提出“严控医院无序扩张，严禁举债购置大型医用设备，严禁公立医院举债建设和超标准装修”，这些都是直指要害。另外，有的医疗机构人力资源配置过多导致效率偏低、费用过高，有的医疗机构成本控制能力偏弱、药耗占比过高，这些都可能导致医疗机构入不敷出，艰难度日。

而以上的大部分亏损情况，都是一笔笔刚性支出，但都不可能在短期内通过医疗服务收入实现有效弥补。无论医保的何种支付方式，其购买的只能是对患者提供的医药服务，不可能对一些基础性的建设和投入实现直接的购买和补偿。有的是需要鉴于公立医院的公益性由财政承担，有的是需要鉴于长远收益的预期性负债运营，都不应寄希望于医保基金这一群众“救命钱”，更不能把这样的锅甩到医保支付方式改革身上。

面对DRG/DIP支付这一时代的“红海”，作为医疗机构更应该看到其对医疗机构高质量发展的重要促进作用，看到其对于医疗机构加强精细化管理的工具性意义，真正转变粗放型、规模化的发展模式，更好地明确自身定位、立足居民需求、提升自身能力，用疗效赢得口碑，用口碑留住患者。别把亏损的锅扣在医保支付方式改革上，真实地、客观地、科学地反映DRG/DIP下医疗机构的受益，是医疗机构协同改革的应有之义，也是轻装上阵、相向而行的重要基础。

作者 | 李跃芳 湖南省医保局医药服务管理处