在2023年财报和2024年一季报发布后，就在市场还认为修美乐能继续维持较高的市场份额时，4月前3周的生物类似药替代率快速上升到43%。根据Drug Channels引用EvercoreISI的数据，Hyrimoz成为修美乐的主要替代品。背后的主要原因是CVS在4月1日将修美乐从大部分商保药品目录中剔除了，并换成了CVS全力支持的Hyrimoz。

在美国市场，修美乐在2023年的营收下降了35%，但市占率仍维持在97%，营收下滑主要源自净价的快速下跌。但2024年一季报显示，修美乐的营收下滑了40%，原因是净价的进一步下滑。但随着CVS加速生物类似药替代，即使愿意继续下降净价，在美国市场，修美乐的二季度营收将面临更快的下滑。

长期以来，PBM虽然一直被认为是推高美国药价的主要力量之一，但由于其掌握了处方的出口，对药品的替换能力非常强。无论是化药还是生物药，PBM都可以在短期内对原研药进行大幅替代，从而彻底改变药品的市场格局。

在生物药领域，由于原先一直有可互换性的要求，生物类似药的替代相对于化药要慢很多。但即使是这样，原研药在生物类似药上市5年后的市占率一般都会下降到20%以下。从其他原研药在生物类似药上市后的情况来看，生物类似药上市第一年对原研药的影响主要集中在净价的降幅上，因为生物类似药的营收在第一年增长是比较慢的，能超过1亿美元的是少数品种。从罗氏的三款肿瘤药（赫塞汀、阿伐斯汀和利妥昔单抗）的营收降幅来看，主要的降幅集中在生物类似药集中上市后第二年和第三年。其中，赫塞汀连续两年的降幅为45%和55%，阿伐斯汀为34%和49%，利妥昔单抗为36%和46%。

生物类似药替代在第二年才能起量，其主要原因是可互换标签的存在导致替代的延后。大部分生物类似药不具备可互换性，上市后需要寻求支付方的批准使用。任何生物药处方的变更中，美国医保局(CMS)规定保险公司、PBM或药店只能使用可互换的生物类似药对原研产品进行替换，其他生物类似药的使用大为受限，不仅必须事先获得CMS的批准，而且变更只能适用于变更生效日期之后开始治疗的参与者。

但是，4月4日，CMS新规明确，从2025年开始，Medicare Part D的所有生物类似药替换不再明确要求CMS的提前批准，而此前这一原则仅适用于可互换的（interchangeable）生物类似药。现在不仅任何生物类似药都可以替换，而且不再受到生效日期的限制，生物类似药的替代获得了政策的松绑。

因此，回到修美乐来看，虽然可互换性标签的取消要等到2025年，但由于绝大部分生物类似药都在2023年已经上市，2024年的快速替代也是必然的。当然，3周就将替换率提高到43%确实是比较惊人的，这也展示了CVS在PBM市场的巨大影响力。

2023年，CVS宣布其成立了一家专门的生物类似药公司：Cordavis，主要与药企联合提供生物类似药。Cordavis提供的第一款生物类似药是山德士生产的修美乐仿制药Hyrimoz，Hyrimoz在2023年4月刚推出时候的标价是6600美元，只比修美乐的7000美元/月下降了5%多一点。但在2024年，Cordavis推出的Hyrimoz的标价将比修美乐低80%。这意味着CVS将同时推荐高标价高回扣和低标价低回扣两种产品。不管是哪种模式，CVS都将获得明显的收益，高标价的产品将获得丰厚的返点（rebate），低标价的产品收入则全部计入旗下Cordavis的营收。

与高标价高回扣的模式相比，低标价低回扣的模式给CVS带来的收入要低很多，但CVS仍需要推出这样的产品以符合不同客户的需求。随着高药价的发展，尽管能获得PBM最高达90%的返还，但一些保险公司和企业不愿意再接受高标价高回扣的模式。在2023年早些时候，CVS丢失了一个重要保险客户，原因是对方要求进行仿制药替换。BSCA（加州蓝盾）与由40家医院联合成立的仿制药公司Civica Rx达成协议，以160美元/月的价格采购前列腺药物阿比特龙的仿制药，而CVS在药品目录中的强生生产的原研药高达3000美元。由于CVS不愿意将仿制药纳入报销，与BSCA僵持了5个月，最终导致BSCA在合同到期后不再与CVS续约。

因此，虽然生物类似药的替代主要操控在PBM手中，但由于不同客户对价格的要求有着巨大的差异，高低两个价格版本有助于PBM去维持并拓展市场。

从市场趋势来看，由于修美乐已经有10款生物类似药上市，竞争程度远超其他生物药。但一个月的市场份额就丢了40%，2024年的营收下降幅度可能会大幅超过之前的所有原研药的单年跌幅。

因此，修美乐的案例说明，美国生物类似药替代正在加速，这受益于《通胀削减法案（IRA）》、可互换标签取消和支付方的需求改变。随着市场格局的改变，美国或将超越欧洲成为全球最大的生物类似药市场。