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GLP-1的保险支付挑战和趋势

来源:知乎  作者:Latitude Health  发布时间:2024-06-24   | |

近日,商保公司Blue Cross Blue Shield of Michigan(BCBSM)宣布将GLP-1药物从2025年的报销目录移出,而且对Saxenda、Wegovy和Zepbound,从8月1日起更改预授权规定。这已经不是第一家保险公司不再报销GLP-1,而其他仍在覆盖GLP-1的支付方也在逐步收紧支付规则。

 

自从2022年在市场大热之后,GLP-1在世界各国的销售都获得了高增长,但其最大的市场仍然在美国。除了市场药价更高之外,美国仍有较多支付方对GLP-1进行报销是一个重要的原因。

 

在其他国家,由于医保为主的支付体系,虽然仍有明显的off-label(超适应症使用),但与直接报销相比,其体量仍然是相对有限的,主要还是以自费人群为主。而在美国,由于支付体系碎片化,企业、政府和商保以及医保(Medicaid)都对GLP-1有一定的覆盖。不过,随着市场需求的高增长,保险支付的压力越来越大,最终导致支付体系整体性的收紧。根据减重公司Found在2023年进行的调研,对GLP-1的保险覆盖率已经从2022年12月底的27%下降到2023年6月的12%。

 

正如我们在《GLP-1对保险市场的挑战》中所分析的那样,为了提高对员工的健康福利,部分商保和企业的自保将GLP-1纳入报销后大幅推升了赔付的压力。

 

目前有16个州的Medicaid将GLP-1纳入报销,报销的处方量从2019年的16万张上升到2022年的120万张,总费用从2019年的1.24亿美元上升到2022年的11亿美元。其中,Ozempic的报销费用在同期从1.24亿美元上升到9.12亿美元。但Medicaid对肥胖症的报销有很多限制,比如对用户的BMI有硬指标并要求有2-3种慢性病、提高自负比例或直接不再报销。

 

在州政府的雇员保险上,也有越来越多的州开始不再报销GLP-1。比如,在北卡,州政府的雇员保险覆盖75万人,其在2024年的在GLP-1的开支将超过1.7亿美元,却只覆盖了2.2万名雇员,而且可能导致75万人的保费翻倍,最终推动州政府放弃了对GLP-1的覆盖。

 

另一方面,康涅狄格州政府也发现GLP-1的费用激增,自2020年以来,其25万雇员保险的GLP-1开支每年上升50%。康州政府开始要求使用药物的用户必须参与减重管理以降低对药物的依赖。

 

目前来看,大型保险公司对GLP-1的兴趣最大,因为他们的会员数主要来自企业自保,而不是自身的保险。为了吸引企业用户并帮助其控制开支,Cigna旗下的PBM公司Evernorth已经将企业用户的GLP-1费用年度涨幅限制在15%以内,并同步推出EncircleRx以帮助企业控制GLP-1的费用。EncircleRx一方面与药企谈判获得更低的价格,另一方面EncircleRx将与Omada Health共同推出围绕GLP-1的健康管理计划。在Cigna之前,美国前两大商保公司UnitedHealth和Elevance Health都已经推出了与GLP-1相关的健康管理计划。

 

当然,从企业角度来看,将GLP-1作为员工福利仍具有明显吸引力,但这主要集中在5000人以上的大企业。但受到开支的压力,越来越多的企业设置了限制。除了BMI,员工必须确诊是糖尿病或高血压或必须有两种以上慢病,或者要求员工必须先参与减重课程后没有效果,才能申请使用GLP-1。也有企业要求员工必须先使用其他廉价的减肥药,证明没有效果后才能申请使用GLP-1。企业设置这么多障碍主要是为了控制赔付压力,特别是那些肥胖并不严重的用户。这不仅有助于降低赔付的压力,也确实能提高个人健康和降低医疗开支。

 

由于开支压力的挑战,美国各支付方对GLP-1的报销其实是收紧的,但用户的需求确实很大,市场仍然处于供不应求的状态。但从短期来看,GLP-1的保险覆盖空间将进一步下降,这对部分用户来说将带来明显的开支压力,也会迫使很多用户被迫放弃使用GLP-1。这也是为什么Hims&Hers提供低价的无品牌GLP-1被市场热炒,市场可能会认为被保险剔除的用户会转而去使用低价的替代品。但无品牌产品的药效是其能否成为平替的关键,一旦药效不及预期,也就很难再吸引到用户。

 

因此,最终市场的平衡点还在于政策和竞争带来的药价下降。一方面,Ozempic的专利到2026年就过期,生物类似药和IRA带来的药价谈判都会对药价带来明显的冲击。另一方面,大量竞品也将在未来几年上市,随着市场竞争的激烈,药价进一步探底之后,支付方的开支压力将得到明显的缓解。

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