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DRG/DIP点值“跌跌不休”,贬值会是无底洞吗?

来源:健闻咨询   作者:何京蔚  发布时间:2024-06-25   | |

随着支付方式改革的推进,凡是执行DRG/DIP点数法的医院,第二年费率/点值必定贬值,几乎成了一条医院公认的规律。

  

“今年又降了10%。”“我们一个点值从90多降到70多。”“决算费率比年初预算少了1000多块钱。”

  

所谓点值,就是“单价”。通常情况下,一个点值对应几十元~百元不等,一家三级医院一整年服务量大约在1000~2000多万点的区间。

  

几年来,院长的点值焦虑没有消散分毫,每逢行业会议,焦虑弥漫在一个个会场上,各家院长竖起耳朵交流打听,各位这一年点值又跌了多少,内心默默比较自家境况如何。

  

到如今,由于情况极其普遍,DRG/DIP的费率/点值“跌跌不休”,甚至成为左右医院盈亏的关键因素,早已不再是讳莫如深的秘密。

  

沿海一家医院的相关负责人在5月底的一场会议上直言:“现在我们面临的最大问题就是点值贬值。我们地区2021年职工医保一个点值是105元,到最近一个月,职工医保一个点值降到了67元;居民医保一个点值原本89.4元,现在降到46元,相当于是腰斩了。继续这样下去,我不知道到底能不能做下去。”

  

点值一降,医院的医保收入大打折扣,医院经营遭遇冲击。

  

以沿海某省会为例来算一笔账,2020年当地医保局拟定的DRG点值是138元/点,2021年降到131元左右/点,2022年基本不变,到了2023年骤降至约123元/点。

  

一位业内人士表示,“2023年每点值少了7块多,按三级医院整年服务量1000~2000多万点来算,单个医院因点值贬值减少的医保金额,会有几千万、甚至上亿的规模。”

  

而比起点值贬值本身,医院更在意的是:医保局能否被提早告知点值贬值的情况,医院以便做出应对。

  

但点值的贬值多少犹如谜题,不到数据“揭盲”的一瞬,医院根本摸不清究竟是盈是亏。

  

沿海一家县医院院长讲到点值贬值对医院运行的影响,“我们医院的职工医保点值降了8块钱,原来是预盈一千多万元,现在一下子变预亏一千多万元,有的兄弟医院可能比我们影响更大。”

  

前有医保控费天花板当头,后有点数法改革引发医院逐利内卷,或许在医疗机构过度扩大医院服务量下,DRG/DIP的点值贬值已成定局。

  

点值贬值的阴影笼罩不去,院长们更想问的是:贬值会是无底洞吗?

  


 

  

焦虑:贬值与亏损

  

点值缩水的缘由不外乎有二:一是医保基金的分子变小,二是医院服务量的分母变大。

  

当地医保基金大盘一吃紧,DRG/DIP支付就只能跟着勒紧裤腰带。长三角地区某发达城市的DRG费率下滑就是一个活生生的例子。

  

今年5月,当地医保局公开了当地医保基金情况:2023年全市职工基本医疗保险基金总收入408.82亿元,总支出413.87亿元,当期赤字了5.05亿元。全市城乡居民基本医疗保险基金总收入47.09亿元,总支出54.47亿元,当期赤字7.39亿元。

  

赤字之下,DRG的费率应声而降。

  

当地2023年年初的预算费率是原本是9400元,到了2023年决算的时候就降到了8300多元。

  

一位熟悉该市的人士告诉《健闻咨询》,“到了年终的时候,一核算发现基金盘子控不住,就下调了费率。”

  

此后,随着2023年当地新政将职工和居民医保分开纳入DRG支付体系,居民医保费率下滑速度继续加快,一度降到7300元左右;职工医保费率保持在8500多元。

  

这就是说,在同期,居保与职保费率的差距拉到了1200元左右。

  

费率上真金白银的差距,折射到医院场景里,就意味着:同样的疾病、同样的治疗方式,参保人是职工医保还是居民医保将明显影响医院的医保收入结算,居民医保的患者难免“不受待见”。

  

“假如我只有一片好药,治好一名有职工医保患者挣的钱更多,那么我这片药给谁呢?”一位院长感叹,“我们接受的教育本来是患者在医生面前是平等的,现在没法做到这一点了。”

  

这一情况,并非该市独有,多家医疗机构在近一年向《健闻咨询》表达过这一困扰。

  

在上述城市,医保基金承担了亏损压力,医院只是被敲响警钟。但在更多的地方,医院的医保收入大打折扣。

  

在一些普通的地级市里,医院经常亏损严重。

  

在内陆某地级市,当地最大的一家医院收治了当地70%左右的病人,医院的点值依然每个月都在下降。一家医院在亏损,其他医院也过着紧日子。当地医保局知晓了此事,但因为当地医保筹资能力较弱,医保基金盘子有限,医保局也无能为力。

  

在另一个内陆省会城市,一家市级三甲医院的院长还提出了一件吊诡的事,他说:“我们实施DRG支付三年,第一年我们医院亏很多,第二年结余很多,第三年我们又亏了。”

  

河南一家省级三甲医院的院长也透露,“我们医院2022年结余3000多万,但是今年又赔了2000多万。”

  

医院管理工作并未发生猛烈变化,为何盈亏差距如此之大?一位从事DRG数据分析的人士向《健闻咨询》分析,可能与医保基金总量的调整有关,医保基金通常会设置超支分担和结余留用的比例。

  

“这里面的调整空间非常大,与月度预算不同,是一个摸不透的谜。”

  

超支分担指当医疗机构的运营成本超出医保结算金额,合理超支的部分由医保基金和医疗机构按比例承担,结余留用指医院按一定比例核定结余留用金额。

  

“基金总量收紧的话,直接从这个政策角度入手,例如要求结余留用的比例从15%降到10%以内,超过10%的归医保基金。对于超支的,要求医院100%自己承担,这一部分的金额对医院整体的超支结余金额影响是非常大的。”上述人士告知。

  

随着DRG/DIP支付改革不断深入,医院间为了“争着挣工分”也逐渐尝到内卷的苦果,一些医院开始放缓“抢工分”的脚步。

  

长三角地区一家三甲医院的数据显示,其2020年的服务量在1900多万点,经历了一年的疯狂内卷,2021年剧烈增长到了2400多万点的水平,而到2022年,仅增长到2500多万点。

  

这也许是医院已经穷尽增加点数的办法,又或者医院意识到内卷导致点值贬值、“越做越亏”后回归正常,是“抢工分”狂潮的一次退潮。但也有人态度悲观,认为当前支付机制的逐利性无可避免。

  

贬值会是无底洞吗?一位院长说,“到最后,也许会慢慢形成一种低水平下的平衡。”

  

有的破皮,有的割肉

  

蛋糕再小也得分,“大家一起过苦日子”。

  

话虽如此,到了真金白银分配利益的时候,各家医疗机构却冷暖自知,有的破皮流了点血,有的却要忍痛割肉。

  

一位县级医院的院长叹息,“二甲到三乙这些医院,目前来看受DRG/DIP支付政策的影响最大。”

  

在他看来,省市级医院话语权更大,跟卫健和医保系统之间的协调谈判更顺畅,能够以重点学科或支持新技术的名义争取政策补偿。

  

“原来我们医院的康复科做得也比较大,现在有些萎缩,因为收的病人越多亏得越多,积极性就受到影响。另一家市级医院的康复科是省重点学科,它跟医保沟通的话语权就比我们强,可以得到一些单独的政策,基本能够收支平衡。”

  

从调剂的视角看,点值贬值多也不一定亏损大。

  

大医院的点值贬值更严重,但因为有各种补偿渠道,反而亏损比较小。而小医院点值下滑幅度相对小,但由于它很难获得医保倾斜政策,最终更容易形成亏损。

  

例如杭州一家医院,按照DRG点数结算亏损高达5000多万,后续拿到了新技术、国谈药品使用等名目的政策补偿,合计达3000~4000万,最后亏损降到了1000多万。

  

除了政策补偿向省市级医院倾斜,根据国家政策导向,医保基金出于保护,也会向中医系统、乡村医疗卫生机构等倾斜。

  

前文那位院长表示,“一个统筹区的蛋糕就那么大,这边那边一倾斜,我们这些县市级的综合型医院日子就更难过了。”

  

事实上,DRG/DIP支付的调节系数之一——机构系数,也加剧了这一分化。机构系数的存在本身有其合理性,医疗机构层级不同,提供的医疗服务价格也有梯次变化,设置机构系数能够调节不同层级医疗机构的收入偏差。

  

但在一个统筹区内,有院长认为,目前存在机构系数上调幅度过大的问题,即大医院获得了高于实际医疗收费价差的医保补偿。

  

针对这一问题,南京市在2023年DRG支付方式改革相关文件中,将三甲、三级、二甲、二级医院的级别系数全部小幅下调,现系数分别为1.08、1.05、1.03、1.01,原系数分别为1.18、1.15、1.08、1.05。

  

不同级别的医院之间的系数差缩小,至少不至于在医保分配时再有人割肉,有人破皮。

  

院长的“面子”和“里子”

  

5月底的一场行业会上,一位院长直言“现在管医院压力山大”。他说,一方面承受着医保支付改革阵痛期的经营压力,而在另一边,卫健系统的国考对医院的要求也不会放松。

  

台下的院长频频点头。

  

面对DRG/DIP结算和国考CMI值之间的犹豫和困境,医院是以控制成本为主,稳住“里子”?还是接受战略性亏损,保全“面子”?或是能够尽量在二者之间寻找平衡?

  

这是院长们在点值贬值的灰色阴影下,不得不日日思考的问题。

  

一位院长坦言,平衡一定是建立在解决温饱的基础上。“如果医院运行都很困难,职工绩效都发不出来,那肯定管不了国考。先把日子能够过下去,把人能够留住。”

  

成本管控成为医院的必然选择,尤其对于挣扎在生命线上的医院,活下去是首要任务。医院做法以内部管理为主,包括病案首页信息化的质控,人员成本管理,对药耗进行精细化分析,超支的病例尽量申请单议等等。

  

但医院内部能采取的策略有限,外界变量又太多——这种时代背景下,这群管理者也只是能“尽人事听天命”。

  

厦门一位三甲医院副院长很是无奈,“除了精细化管理,我们医院还建了日间手术中心,大大提高了医院效率,DIP结算还是非常不尽如人意。”

  

对于有余力的医院,DRG/DIP结算与CMI值间的合力大于冲突。

  

DRG的核心是控费,而CMI反映的是医疗资源的消耗水平,二者看上去水火不容。业内人士称,一开始医院是有这方面的焦虑,但实际情况来看,很多医院经历DRG/DIP支付,都有了结构上的调整。

  

他表示,“特别是大医院,虽然在整体控费,但它收治更多CMI值高的疑难危重病人,少收CMI低的基础病组患者,医院的CMI数据甚至还有可能上涨。”

  

无锡一家三甲医院相关负责人还提出,把DRG分析和CMI分析放在一起,更有助于对临床科室业务的发展方向进行研判。

  

他的办法是,对于亏损、CMI值高的科室,要分析是药耗的问题还是效率的问题;对于盈利、CMI值低的科室,要重新评估科室的发展方向;对于既亏损,CMI值又低的科室,要考虑对其进行压缩。

  

一些科室、病种,是有野心的医院即便亏损,倒贴钱也要做的,亦称战略性亏损病种,常见于专科建设的高精尖技术、新技术,以及医院的危急重症救治能力建设。

  

“以前我们医院很难收治危急重症,临床有抵触心理。后来医院对危急重症治疗的标志性技术给予了一定支持,就算病例超支,只要诊治是合理的,我们也会提供奖励。” 江苏有一家省级三甲医院副院长表示,“这几年来看,包括DRG指标、CMI值,以及费用消耗指数,我们医院的指标都有了明显的改善。”

  

医院正在“新旧时代”的更替中,无论点值贬值、医院亏损,还是医保结算与国考之间的困境,DRG/DIP支付营造出“狭路相逢强者胜”的生态环境,或许已是定局。

  

而院长们那句“贬值会是无底洞吗”的疑问,也许是在问“规则究竟是什么?”

  

(宋昕泽对本文亦有贡献。)

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