根据国家医保局2023医保统计公报，2023年，医保个帐收入首次出现负增长，从2022年的7633亿元下降到2023年的6351亿元。这是过去10年来首次出现负增长，主要原因是部分资金划拨到统筹，成为门诊统筹的主要资金来源。

随着门诊统筹和个账改革在全国完全落地，特别是个账功能的改变和规模的大幅缩减，原先基于其上的支付模式也将发生明显的改变。

中国的医保个人账户储蓄特性虽然符合文化特点，但其实在门诊支出上，并没有保险的保障功能，只是用户在支出自己历年的账户余额。随着老龄化和疾病谱的改变，癌症和其他重症的治疗日益门诊化，一旦用户出现较高的医疗费用，比如特药的持续使用，缺乏共济的个账显然难以覆盖门诊支出。

因此，门诊统筹的最大价值在于将门诊从原先仅有储蓄开支变为风险保障，是医疗保障功能的回归。但由于在实施门诊统筹的同时，企业缴纳的医保不再划入个账，个账的资金出现了明显的缩水。个账在维持原有的储蓄功能之外，能否引入新的功能来进一步提升保障能力？

从理念来看，中国医保的个账是一种强制储蓄，与新加坡的Medisave类似。新加坡强制所有公民和永久居民必须按照工资的一定比例缴纳的Medisave来建立医疗储蓄费用。但除了门诊费用，Medisave还可以支付其他开支，保这包括保费、住院和长期照护。从目前的实践来看，除了长期照护，中国医保个账在商业保费开支上已经做出了一定的探索。

不过，Medisave的用途和使用金额上限是受到严格限制的。比如，Medisave可以支付MediShield Life, Integrated Shield Plans以及ElderShield和 CareShield Life这四种保费，但有年支出上限，超出上限就不能再从Medisave支付。而在门诊治疗上，慢性病的专科门诊如糖尿病，高血压，哮喘等，每个Medisave账户每年可以在这些项目上使用的上限是400新元/每疾病，同时用户必须支付15%的共担费用（共同保险 co-insurance)。在住院上，新加坡对每日使用Medisave支付病房费用以及单个类别的手术费用都有相应的Medisave可支付上限，以及个人的共担费用比例。

因此，与新加坡相比，中国医保个账虽然也是一种强制储蓄制度，但在使用限制上是较为宽泛的，更类似美国与商业保险配套的健康储蓄账户（Health Savings Accounts，HSA)。

HSA是在美国国会于2003年通过《Medicare prescription Drug,Improvement,and Modernization Act》后正式实施，HSA的本质是税收优惠的健康储蓄账户。将钱存入健康储蓄账户不需要交税，此账户产生的利息也不需要交税，如果将此账户里的钱用户保险允许的医疗花费（如看病的co-pay，买药，住院，牙科，眼科等）也是不需要交税的。健康账户中的资金可以累计，但如果会员想要将钱取出，则需要交税。

根据2017年的Mid-Year Devenir HSA Market Survey，2016年有33%的健康储蓄账户里的钱是企业交的。由于医疗费用的增长远超薪水增长的速度，HSA内的储蓄大部分都在当年作为日常医疗支出，而不是留待日后作为抵御可能的大病风险的保障。根据Lively在2019年发布的第一份有关HSA的数据报告，93%的HSA资金是用来支付日常医疗开支，其中41%支付门诊、25%支付处方药、9%支付口腔、5%支付眼科、5%支付正骨、4%支付日常检查和4%支付其他，只有7%支付急诊和住院。

由于HSA主要支付日常医疗费用，主要的价值是弥补高免赔额保险带来的保障缺口。从这个角度来看，医疗储蓄的价值还是值得肯定。

因此，从医保个帐未来的发展趋势来看，除了医疗储蓄功能为主，可以成为门诊和住院的支付补充，也可以发展面向其他保障的功能，特别是在未来加深和拓阔保障的需求层面上的发展。

首先，从加深保障的需求来看，医保外的治疗方案和药品耗材仍有着较为明确的需求，个账用户是否可以在一定限额内使用个账资金去购买商业保险产品？虽然各地目前已有试点，但多数集中在惠民保或专属保险，这类产品的保障深度虽然较高，但赔付只能覆盖少量用户，原因是保费规模太低，资金池难以普惠。未来如何探索合适的能做大保费规模的产品是关键。

其次，老龄化之后，保障需求更为全面，除了长期护理已经通过长期护理保险覆盖之外，其他类似牙科、眼科和康复的门诊覆盖仍有较大欠缺，个账在这类支付上或有覆盖空间。

最后，从个账的流向来看，除了支付门诊和住院费用之外，院外药店是最大的开支之一。2023年，个账在药店的开支为2471亿元，占个帐总开支的40.5%。虽然，表面上来看，个帐资金减少之后，个账当期的结余已经大幅下降，这导致个账累计结存不再出现持续上升的情况。但是，随着门诊统筹的推开，院外购药也可以获得统筹资金的覆盖，未来个账在药店的开支将持续缩减，个账的支出结构优化将有助于向更有需求的领域覆盖。

总体来看，随着医保个账的改革，个账支出结构的优化将是政策推动的趋势，主要是提高医疗保障的深度和广度。将个人缴纳进入个账的部分资金转化为加深保障的产品，或者建立补充型的医疗风险资金池来加深保障会更有价值。