近日，国务院办公厅发布了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《意见》），对筹资和待遇的调整给出了更为长效的举措。这意味着医保在开源的改革迈出了实质性的第一步，未来随着医保筹资改革的深入，会有更精细化的工具推出。

进入老龄化社会以后，由于少子化带来的劳动力总人数的下降和老年人的增多，医保面临的最大挑战是缴纳人数减少和使用人数增加。因此，开源节流是医保整体发展的方向。一般来说，节流总是先行，无论是药价改革还是DRG支付方式改革，在开支上进行更为严格的控制是普遍的做法。另一方面，由于老龄化导致医疗开支增大，医保必须持续扩大筹资能力才能维持体系良性运营。

从世界各国来看，老龄化到来之后，由于工资水平持续大幅上涨的情况不再，医保缴纳又是依据工资按比例缴纳，在工作人群的筹资水平很难再维持原先的高增长。面对这一情况，主要的方法是继续提高财政补贴、扩大职工医保人数以及根据经济能力区分居民医保缴纳基数。

首先，从财政补贴来看，主要集中在无工作和低收入人群。比如，美国的Medicaid主要覆盖收入在联邦贫困线以下的成人和所有未成年人，Medicaid近年来逐步扩大，已经在大部分州都扩大到了联邦贫困线的400%以下，主要的资金来源于联邦和州的财政。而日本对老年人和低收入者的补贴力度也在加大。日本从2015财年起扩大年度医保财政投入，每年扩大补贴1700亿日元，2017财年之后，每年扩大补贴为3400亿日元，补贴金额总计为3.42万亿日元。后期高龄者支援在推出之后，国民健康保险的减免率高达70%，大大缓解老年人的保费缴纳压力。

其次，扩大职工医保缴纳人群基数。与无工作人群相比，工作人群医保是按照工资比例缴纳，大部分发达国家的医保都是按照一定比例由雇主和雇员各缴纳50%。随着经济的发展，城镇化必然带来职工人数的增加和农村人口的减少，由此带动了职工医保人群的扩张。从职工医保的人数占比来看，大部分发达国家都达到了50%左右。由于工作人群的缴纳基数较高，财政补贴需求相对较弱，工作人群占比越高，财政补贴对非工作人群的力度也可越大。

值得注意的是，很多国家是将家属纳入职工医保的，虽然由此推高了医保的缴纳比例，但也大幅扩大了职工医保的人群基数。比如，德国的医保是雇主和雇员各缴纳工资的7.5%，医保的筹资占到了工资的15%，但配偶和子女都被纳入了职工医保，大幅扩大了职工医保覆盖的人数。这也导致一些多子女的高收入家庭不愿意转去商保（德国允许高收入个人离开医保并单独购买商保，但商保是按人头收费，而不是可以包含家属）。

最后，居民医保主要是指灵活就业或失业人群，这部分人群的医保缴纳更多依赖财政补贴。由于庞大的居民群体缺乏工资这一参照系数，医保缴纳更多按照均一保费来确定。但是，这一做法显然是有失公平的，也导致财政补贴没有用到实处。其他发达国家的做法是按照财产来分档征收，而不是按照均一费率来缴纳。比如，日本会根据房产、储蓄和其他金融资产来确定缴纳基数。而且，日本将医保的分档征收也覆盖到长期护理险领域。在分档之后，高资产人群的缴纳费用会比原先上升，而低资产或无资产的用户则可获得减免。当然，这一做法对信息系统和资产统计需求较高，实施起来会有一定挑战。

因此，在厘清了医保筹资改革的可能路径之后，再回来看《意见》的推出就能较好的理解其举措的意义和价值。《意见》的核心集中在第二部分完善政策措施，三四五都是配套措施。

首先，《意见》开辟了医保筹资的新渠道，失业保险金和医保个帐将成为新的资金来源。

《意见》首次将失业人群纳入补贴对象，但资金来源则是失业保险金，“落实从失业保险基金中支付领取失业保险金人员的职工医保（含生育保险）费政策，并确保与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇”。其他医保国家一直对失业人群的医保有明确的补助，而中国之前失业人群在断缴之后，医保卡就无法再使用，直到就业之后再次缴纳才能恢复。根据领取失业保险金的期限为12-24个月。这也意味着失业人群可以获得最高两年的医保覆盖，‌在中短期内，失业人群对医保断缴的冲击将得到有效缓解。

在门诊统筹推出之后，个帐开通了共济功能，可以为直系亲属缴纳居民医保和报销医药费。但此次扩大到近亲属后，职工医保个帐可以为更多居民缴纳医保。而且根据医保局的政策指引，将很快在省内推进共济，并推进跨省共济，这意味着异地共济将正式推开。由于医保个帐结余主要集中在广东、上海、北京和江浙几省，跨省共济可以有效盘活个帐结余，支持中西部的居民参保。

《意见》也明确了未来财政补贴主要的投入方向，低收入人群是重点补贴对象：“特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。”

其次，医保筹资扩面是《意见》的主要发力点。一方面，将灵活就业人员纳入职工医保是重点。根据2023医保统计公报，职工医保中的灵活就业人员已经达到6060万人，而2012年只有2713万人，过去10年，灵活就业加入职工医保的增速常年保持在10%以上，是职工医保增长的主力人群之一。

另一方面，对居民医保参保人进行拾遗补缺，尤其是扩大年轻人群的参保率，这主要是通过“放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制”，来“推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保”，“鼓励大学生在学籍地参加居民医保，落实参保相关政策，抓好大学生参加居民医保扩面工作”。

再次，将居民医保的缴费与人均可支配收入水平挂钩，这意味着财政补助比例在各地将更多样化。从目前来看，经济发达地区的财政补贴比例更高，而欠发达地区主要依赖中央转移支付，财政补贴比例会略低一些。从这个表述来看，可能未来经济发达地区的居民缴费比例会提高，财政补贴占比下降。

从趋势来看，由于这一政策还未打破均一费率征缴，很难扭转当前居民医保缴费水平低，财政补贴高的挑战，未来根据资产来进行缴纳仍将是长远规划。

最后，建立居民医保筹资的奖惩机制，建立风控机制。《意见》明确了居民医保将建立等待期，不可即买即用，这堵住了居民医保目前最大的漏洞。由于居民医保主要保障住院，对门诊保障较弱。而当前住院大部分是择期手术，都有一定的等待期，很多居民都是即买即用，这导致逆选择风险较高。实施等待期之后，居民将不再能即买即用，需要管控自己的风险。而且，等待期还与断缴年份挂钩，断缴4年以上的，恢复缴纳医保后的等待期将达到6个月以上。另外，断缴后，大病保险最高支付限额也将下降。

《意见》也设置了奖励性措施，对当年零报销和续缴4年的居民，大病保险最高支付限额将获得提高，“连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%”。

除了住院，在门诊上，居民医保也开始强化门诊保障，“有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，并向基层医疗机构倾斜，引导群众在基层就医”。虽然，表面上来看，这是强化基层的举措，但实质上也是保障参保人权益的举措。DRG实施后出现了住院费用向门诊转移的趋势，医保需要强化门诊保障才能维护参保人的权益。

总体来看，医保筹资改革将是一个长期化的过程，随着老龄化的加深，筹资的压力会越来越大。从中国的现实出发，开辟新渠道、扩面和引入风控管理将是最主要的举措。随着在筹资端引入风控管理机制，医保的抗风险价值日益凸显，有助于用户更好的根据自身的风险水平去做出取舍。