在IRA下举行的药价谈判虽然公布了药品标价的降幅，但具体净价的降幅并未公布。虽然有美国有机构根据净花费下降22%来对各个药品在Medicare Part D减少的收入做出了预测，但由于具体降价幅度不可能是每个药品都一样的，所以通过分析单个药品在美国市场销售额对Medicare的依赖程度和由此测算出的药品原有rebate比率，可以推算出哪些药品将受到更大的影响。

从由于各家药企都已经公布了2023年单个药品在美国市场的销售额，但销售额是包括医保用户和商保用户的，而商保的净价是根据医保净价为基准上浮的。因此，在忽略药品在Medicaid上的销售收入的前提下，如果假设商保用户和医保用户的净价一致，可以得出单个药品在Medicare销售的规模上限，也由此可以推测出该药品在Medicare上的最低rebate比率，从而确定哪些药品的标价降幅对原有净价的冲击最大。

图表：10个谈判药品的Medicare Part D净总花费推算

数据来源：CMS、KFF和各公司财报

从对Medicare的依赖来看，Enbrel和Stelara的依赖度最小，这里测算Enbrel在Medicare的收入占比只有32%，而根据安进在二季报的电话会议发言称其2024年上半年在Medicare收入占比为25%左右，如果算上Medicaid，和真实数据比较接近。Stelara的依赖度最小，在Medicare的收入占比只有19%，实际应该更低。这两家也是10个药品中唯一的商保用户数高于Medicare用户数的。

不过，安进对Enbrel的销售较为乐观，但辉瑞对Stelara则不乐观，原因有二：仿制药的竞争及净价降幅。从专利期来看，Stelara在2023年就专利过期，仿制药上市将对其形成巨大冲击，而Enbrel的专利要到2029年，暂时没有仿制药竞争的压力。而从标价降幅来看，两者虽然没有区别，但因为Stelara的rebate折扣率本来就要比Enbrel低，即使净价降幅相同，Stelara受到的冲击也就更大。当然，根据Brookings Institution的测算，这两个药下降带动Medicare可以节约23亿美元，占节约的60亿美元中的比例高达38%，如果加上Januvia，3个药就占据了60亿美元中的50%。

而从降糖药和胰岛素这4款糖尿病治疗药物来看，由于原先给出的rebate折扣率较高，达到了70-90%。即使大幅下跌之后，标价仍未触及其净价。但由于其对Medicare的依赖度相对较高，普遍达到了50-70%之间。三款降糖药的商保用户都只有医保的一半左右，这意味着其很难依靠商保来抵御药价下跌带来的损失。所以拥有Januvia的默沙东、拥有Jardiance的礼来和拥有Farxiga的AZ对IRA反对最为激烈。

而诺和诺德则直言降价对其影响有限，这是因为其商保用户规模相对较大，在两者用户数叠加后，商保占比达到43%。而且诺和诺德受到GLP-1的推动，速效胰岛素在美国市场不到10亿美元规模，销售额下降对其总营收的意义已经不大。

两款抗凝药的标价降幅也较为类似，但Xarelto的厂商拜耳对市场未来并不看好，但反倒是Eliquis对市场前景更乐观。原因是Xarelto的营收已经开始持续下降，今年二季度销售额下降了11%，受到IRA降价的影响等于雪上加霜。而Eliquis在美国市场的增速在2023年还达到10%，虽然降价对其会带来影响，但BMS对Eliquis在2026年的美国市场收入预测仍然达到了85-105亿美元。

诺华的Entresto和艾伯维的Imbruvica原先rebate一直很低，净价较高，标价大幅下降之后，相应净价必然比标价要低，对其药价和销售额也带来了明显的影响。而且，除了Eliquis，Entresto和Imbruvica是10款药品中最依赖Medicare的药品，Medicare的收入下降对其美国市场收入影响较大。美国市场占到了Entresto全球销售额的50%，一旦美国市场药价下降，对其全球药价体系也将引发连锁反应。Imbruvica也是如此，更加依赖美国市场，2/3的收入来自美国，且从2021年以来，受到竞争对手的影响，Imbruvica的营收出现了持续下降，降价将加重这一趋势。

因此，从各家公司的实际情况出发，可以理解其对IRA政策带来的医保谈判所具备的基本立场。如果仅从政策层面来看，受到冲击最大的是在Medicare收入占比高的公司，特别是美国市场占其全球营收比例较高的公司。但是，如果单品的营收还能保持持续增长，比如Eliquis，其立场是相对乐观的，但像Xarelto这样营收已经开始持续下滑的公司，叠加降价，其挑战就相对较大。

当然，大部分谈判药品的专利在未来5年都要到期了，但专利到期之后本来可以维持高标价高回扣模式，其营收下滑曲线可以相对平缓。但是，药价谈判之后，高标价不复存在，面对仿制药的激烈竞争，或将产生低标价高回扣的模式，净价必然要大幅下降，单品营收将面临快速下滑，这也是药价谈判带来的虽然间接但更具杀伤力的后果。

总之，安进、诺和诺德和BMS对药价谈判带来的影响都比较乐观。默沙东、礼来、AZ和诺华的反对声音最为强烈。艾伯维、拜耳和强生自身压力就较大，叠加了强制降价，其三款产品的整体挑战较大。