尽管在IRA（《通胀削减法案》）的压力下，艾伯维已经不再通过专利丛林限制修美乐的生物类似药上市，但是修美乐的替代速度并不快，直到2024年二季度才开始加速。截至2023年底，修美乐的市占率仍然有97%，市场一度认为PBM是为了赚取高额的Rebate而不愿意进行仿制药替代。但随着2024年二季度CVS旗下的PBM公司将修美乐的产品逐步全额替代，市场看清了PBM在仿制药替代的另一种策略——自营贴牌。

2023年8月，CVS宣布其成立了一家专门的生物类似药公司：Cordavis，主要与药企联合提供生物类似药。Cordavis提供的第一款生物类似药是诺华旗下的山德士生产的修美乐仿制药Hyrimoz。CVS目前提供高标价和低标价的Hyrimoz以及无品牌的adalimumab-adaz。不过，除了和山德士合作，Cordavis和艾伯维也共同发布了一款修美乐的产品。由于CVS的市占率达到30%以上，根据Drug Channels转引德意志银行分析师James Shin的数据，截至2024年8月，Cordavis和山德士合作的产品占据12%的市占率，与艾伯维合作的修美乐占10.6%，其他生物类似药占6.6%。修美乐的原研药仍然占据70%的市场。

由于PBM市场由三大巨头控制了80%的市场，目前修美乐还占据70%的市场份额，原因是Cigna旗下的Express Scripts和联合健康旗下的OptumRx还未跟进。但这两家也已经开始行动，如果明年都能使用其自身的贴牌产品，修美乐的市场份额预计将下降到20%以下。

Cigna旗下的PBM公司Evernorth于2024年4月宣布通过其子公司自有品牌分销商Quallent Pharmaceuticals去生产修美乐的仿制药。不过，Evernorth将与两款产品合作，分别是Alvotech和Teva的Simlandi以及Boehringer Ingelheim的Cyltezo。

从目前披露的定价策略来看，Evernorth将修美乐的生物类似药的标价都固定在原研药的46%，既没有采取高标价也没有采取低标价。显然，Evernorth故意将价格策略模糊化，但整体的目标应该是强化更有竞争力的标价模式。由于标价并不是低到只有原研药的15%，其Rebate的空间相对较大，为保险公司和企业获取Rebate返还留足了空间。但对想要为员工提供更低自付价格的企业和保险公司，这一策略并不具有吸引力，可能未来还是需要低标价的产品填补空白。

而联合健康旗下的PBM公司OptumRx准备推出生物仿制药采购商和自有品牌制造商NUVAILA。虽然NUVAILA没有明确马上就要推出修美乐的生物类似药，但医保谈判药品强生的Stelara已经被列入目标。

修美乐的仿制药替代的缓慢并不是PBM公司不愿意替换，而是其策略从赚取Rebate（返点）转向药品本身的利润，背后的原因是PBM公司的主要收入不再依靠Rebate，而是将其返还给了保险公司。

由于PBM不再依靠Rebate赚钱，其获取高额Rebate的动力已经来自支付方本身。根据EPIC旗下公司PSG的一项调研，60%的保险公司能够获得100%的返点金额，但其余40%则不能获得所有返点，获得的具体比例要按照和PBM谈判来决定。但即使不能获得所有返点，大部分保险公司还是获得了90%以上的返点。因此，当前PBM的真实收入更多来自Spread。支付方给到PBM的支付价格，可能比PBM支付给零售药店的价格高出很多。支付方和零售渠道信息不相通，其中的价格差距就是Spread。

由于国会和FTC对PBM的监管越来越严，无论是Rebate还是Spread，PBM都有可能失去。但自营贴牌的药品收入是不会被监管打击的，这也意味着PBM将重心转移到了如何做大自身药品的收入上来。

随着PBM向上游延伸，一个大型PBM只绑定1-2个生物类似药产品或将成为主要的商业模式，这对稍晚进入市场的其他生物类似药会带来明显的影响。由于3大PBM公司掌控了80%的市场份额，其他生物类似药将难以获得足够的市场回报。不过，从之前生物类似药的竞争态势来看，一般只有前3款进入市场的产品才能获得优势的市场份额，而之后进入市场的就很难获得竞争优势，原因也在于各自与3大PBM公司进行了绑定。

通过自营贴牌，只要能将药品收入全部收入囊中，PBM可能对低标价不会再排斥。而在三大巨头之外，其余的中小型PBM都早已拥抱低标价药品。不过，未来高标价高回扣模式是否会减少还要取决于监管。如果国会两院正式通过了要求PBM改革的法案，Rebate和Spread都可能被剥夺，PBM的发展模式或将迎来彻底的变革。这将对生物类似药的价格战也将形成新的推动力，低标价低回扣模式或将成为主流。