第三代EGFR TKI已经向大家展示这类药市场规模有多么可观：奥希替尼2015年获批上市，2023年总销售额已经达到57.99亿美元。在中国，奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼三分天下之势已经成型，第三代EGFR TKI在非小细胞肺癌（NSCLC）适应症已经是最主流的药物。

　　但是，当第三代EGFR TKI在NSCLC适应症中横扫肿瘤时，下一代药物却始终不见进展，几款四代药都在临床前阶段折戟，或停留在临床早期停滞不前。

　　谁将迭代奥希替尼？近日，美国创新药企业Black Diamond Therapeutics(BDTX)报告了其第四代TKI管线BDTX-1535的II期试验初步数据，目前在三代耐药基础上的良好疗效，或将预示着第四代TKI时代的到来。

　　已识市场大

　　EGFR TKI可以说开创了小分子靶向药治疗癌症的先河，用其惊艳的疗效为EGFR基因突变的NSCLC患者带来了可贵的生存希望，而原研方自身也获得了非常可观的收益。

　　EGFR TKI药物发展历程上，两个划时代的爆款单品都出自阿斯利康：其研发了首个EGFR TKI——吉非替尼。吉非替尼首次获批于2003年，2005年在中国获批上市，一举改变了肺癌治疗的格局。

　　根据IDEAL 2这项II期临床试验的数据，在接受过1-2种化疗的患者中，250mg吉非替尼试验患者的ORR达到了11.8%，mPFS为1.9个月，这个ORR或许在今天看来不算亮眼，但在当时只有多西他赛这类化疗手段的时代里，已经是相当有意义的突破。根据IDEAL 1和IDEAL 2两项II期临床，FDA加速获批吉非替尼上市。

　　自此，吉非替尼作为First in class，开始润泽众多NSCLC患者，其销售额也于2013年达到峰值的6.47亿美元，纵横了NSCLC市场的新时代。

　　后来，二代TKI药物登场不久便遭到了三代药物的降维打击：2015年，阿斯利康的又一大单品奥希替尼横空出世，并迅速推进治疗线数。根据FLAURA研究，在一线治疗NSCLC适应症（EGFR敏感型突变）上，奥希替尼的mPFS达到了18.9个月，OS达到了38.6个月。

　　目前，该药已经被用作一线治疗NSCLC中EGFR敏感型突变的主流药物。2024年H1，该药的销售额已经达到32.03亿美元。

　　图片来源：Osimertinib in untreated EGFR-mutated advanced non–small-cell lung cancer

　　而该类药物总体的市场规模上，根据中金企信国际咨询整理的数据，全球非小细胞肺癌药物市场规模2021年已经达到605亿美元，预计到2025年，全球非小细胞肺癌药物市场规模将增长至1086亿美元。

　　巨大的市场，正等着新一代的药物再创记录。

　　四代TKI漫漫研发路

　　按理来说，第三代TKI出现已经接近十年，在上一个十年里，已经从第一代的商业化迭代到了第三代的商业化，但目前第四代药物的研发之路仍然坎坷。

　　从机理上来说，在经历过前面多重治疗后，患者的基因突变情况已经变得相当复杂。以第三代TKI耐药来说，主要原因是EGFR-C797S突变，EGFR上第20号外显子编码的酪氨酸结构域797位半胱氨酸突变为丝氨酸(C797S)，该突变阻止了不可逆共价键的形成，是产生耐药的主要机制。奥希替尼一线治疗晚期EGFR突变NSCLC时，C797S突变频率为7%，而当奥希替尼用作二线治疗时，C797S突变频率则为14%。

　　而第四代TKI的主要方向是筛选对Del19/T790M/C797S三重突变均有作用的化合物。但最近十年的研发情况来看，相当多的管线都在途中停止。

　　比较有代表性的四代试错管线则是blu-945，由buleprint自主研发。该药从机理上说，虽然对三重突变效果优于奥希替尼这些三代靶向药，但是面对单独Del19这类的单一突变效果弱于第三代抑制剂。大大限制了其使用范围。并且持续有效时间并不长。目前该管线已经停止推进，不再投入资金。

　　另一项比较有代表性的管线是Bridge Biotherapeutics的BBT-176。该化合物是非共价结合的TKI抑制剂。从最近几年的思路来看，不管是罗氏的CH7233163还是BBT-176，都被设计成非共价结合的形式，这其实是个很有意思的地方，因为这是第一代TKI的设计方式，后面的第二代和第三代基本是共价结合，共价结合大多数情况下都更加紧密。

　　从罗氏的CH7233163来看，作为非共价键结合，相比于三代TKI而言，差异性在于不受C797S突变的干扰。但目前该药还没看到临床进度。

　　BBT-176最新进度汇报于2023年的WCLC，但还没有看到Ib期试验的数据，仅能看到入组情况。

　　四代TKI，急需从临床I期突破。

　　BDTX-1535正在杀来

　　最新的突破，已经发生在了BDTX-1535上。

　　从目前的公开资料来看，BDTX-1535走的是广谱抑制的路线，直接对更加广谱的基因突变起到了有效的抑制作用。从BDTX自身进行的口头报告来看，未来NSCLC在基因突变敏感方向的治疗上，需要的也正是这些广谱基因突变抑制剂。

　　临床前数据表明，BDTX-1535可有效抑制50多种临床相关的非经典EGFR突变，一方面是经典的19-del突变，这是三代抑制剂主要的靶，另一方面是耐药性C797S突变，这是突破三代桎梏的关键所在。从前文的四代研发漫漫路来看，如果能同时做到这两点，那么这个第四代抑制剂的成功便不是没有可能。此外，该药不错的脑渗透，也为其在NSCLC脑转移细分领域大展身手埋下了伏笔。

　　在脑渗透领域，值得一提的是，该药还有被用于胶质母细胞瘤（GBM）的潜力。根据临床前数据，抑制胶质母细胞瘤中常见的EGFR细胞外结构域突变和改变，并避免了在早期可逆TKI中观察到的反常激活。其在GBM适应症的I期试验已经在2023年底读出了顶线数据，目前“window of opportunity”的二线治疗GBM试验正在进行。

　　而在肺癌领域，其最新的临床II数据也在9月23日得到了公布。

　　从患者基线上来看，在疗效可评估的27名患者中中枢神经转移的比例为22%，内脏转移比例为33%，过往接触二线治疗的比例为44%，一线治疗的比例为52%，总体上来看，二线治疗这部分患者应该全部接受了三代TKI的治疗。一线治疗这部分患者应该也有一部分接受了三代TKI的治疗。而在突变分层上，第二层的C797S的突变比率达到了44%，与二线治疗比例可以相互印证。这部分患者是三代TKI耐药的主要群体。

　　经过了200mg BDTX-1535的治疗后，主要需要关注的自然是那些耐药基因突变患者的疗效。在C797S或者PACC-NCM的突变患者中，初步的ORR达到了42%。这在耐药的患者中，这已经是后线治疗中一个相当惊艳的数字。目前19名患者中，还有14人在维持治疗。

　　至少在II期的中期数据上，该药已经做到了前人没有做到的事情，是第四代TKI研发历程上一个极其重要的里程碑。而后期，在2025年Q1，该药将披露一线治疗的初步结果，并根据FDA的反馈来推进之后的潜在注册路径。

　　EGFR TKI四代药的天，真的亮了。

　　结语：虽然现在是大分子走红的时代，ADC和双抗各领风骚。但在NSCLC基因突变这类特定的适应症上，小分子靶向药仍然是治疗的不二选择，很庆幸看到四代药的到来，虽然坎坷，但也不晚。

　　参考资料：

　　1.Soria J-C,Ohe Y,Vansteenkiste J,et al.Osimertinib in untreated EGFR-mutated advanced non–small-cell lung cancer.N Engl J Med 2018;378:113-25.

     2.Jean-Yves,Douillard,Frances,et al.Molecular Predictors of Outcome With Gefitinib and Docetaxel in Previously Treated Non–Small-Cell Lung Cancer:Data From the Randomized Phase III INTEREST Trial[J].Journal of Clinical Oncology,2010.DOI:10.1200/jco.2009.24.3030.

　　3.医药笔记

　　4.中金企信国际咨询

　　5.BDTX汇报PP