2023年，北大医学部和中日友好医院的研究人员从217家医疗机构2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中，随机抽取4万余份病历进行分析。结果发现，3075份病案被专家判定为“低码高编”，其中53.1%的高编码，由于主要诊断编码填写不规范导致。“很难区分医生是客观填高了，还是主观填高了。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，“低码高编”行为背后的原因很复杂，也可能是DRG模式下定价过低，或医院对医生的DRG考核过于严格，医生不得已而为之。有时，由于病案记录不全，或医生对编码规则不熟悉，也会出现低编现象。

DRG/DIP 支付限制下的“低码高编”

在分组过程中“低码高编”，即将诊断中入组权重更高的疾病诊断作为主要诊断，是一个能直接增加收入的“捷径”。

大量调研表明，DRG/DIP 支付限制下，临床医生与编码员有足够的动机以及能力进行“低码高编”，而且具有很高的隐匿性，不易被监管部门发现。

由于诊疗行为需要医方和患方进行核对，且患方多数情况下只关心疾病的诊治，并不懂不同诊断之间的区别。诊察结束后，病历是唯一的证据，任何部门都很难确认治疗过程。

医保部门的事后审核，如病历抽检，考核检查均次费用、药占比、平均住院日、大型检查阴性率等数据能发挥一定作用，但由于医疗行为的高度专业性、疾病的变异性和服务结果不确定性等，卫生行政部门和医疗保险机构很难对医方的行为动机做出准确判断。

主要诊断低码高编是判定高套中出现频次最高的违规行为，主要表现为：通过更改主要诊断的编码，使病例进入分值更高的分组。低码高编的两个疾病之间存在一定的关联，实际发生的疾病DIP权重分值较低，高编后上传的主要诊断DIP分值较高。例如，将腔隙性脑梗死高编成未特指脑梗死，前者分值587，后者分值723；将支原体性肺炎高编成重症肺炎，前者分值451，后者分值709。

造成该类违规现象的原因是多方面的，有的是临床诊断和分类学诊断存在差异，医师不知道分类学诊断正确书写格式和要求，造成低码高编；有的是故意为之，即目的性很强地使病例进入分值更高的分组；有的是限于基层的诊疗条件和一贯的病案书写习惯，即病案书写一直都是错误的，但基层医务工作者并不知道；还有的是医疗机构无专业编码员或编码员水平有限，造成错编。

一般情况下，监管部门要想识别“低码高编”行为，首先得由临床专家根据原始病历给出正确信息，而后由编码专家给出正确编码，再由DRG分组器重新分组给出正确的权重，与原始权重对比后，判断权重是否增加。

整个监管过程的成本很高，将耗费大量人、财、物。数据显示，美国联邦与州政府每年花费2.59亿美元以识别二级政府补助保险出院病例存在的欺诈行为。

这种信息不对称和高监管成本，也进一步助长了医方的低码高编行为。

“低码高编”的危害

①“低码高编”行为会稀释原有DRG分组的权重，从而导致严格按照规定进行编码入组的医疗机构面临更大的财务压力，从而倒逼他们改变自身的行为策略，并导致机构之间无休止的恶性高编竞争。最终使整个地区DRG分组和报销费用结构严重失真，实际诊断入组对应的报销水平，无法体现医疗成本与价值。尤其是在采取历史数据估算每个分组成本费用的情况下，高编行为一方面导致权重较低的疾病诊断被高估，费用消耗变高；另一方面原本权重较高并需要重点诊疗的疾病诊断被低估，阻碍后续分组权重分配的更新与优化，降低DRG付费系统整体的运行效率和可持续性。

②资源错配，使得医疗资源并未得到充分利用，造成了浪费。例如，一个患者实际需要的医疗服务是基础的住院和药物治疗，但因其被错误地归类到更严重的DRG组别中，为了避免出现“低倍率”，医疗机构可能在此基础上增加了不必要的检查、治疗等资源，导致资源浪费。国外有研究显示，医方为降低被审查的风险，其低码高编行为不仅是操纵诊断编码，而且会提供与“高编诊断”相匹配的诊疗服务。

在这种情况下，就会导致患者进入与实际病情不匹配的临床路径，接受的治疗与护理方案与实际病情需求不一致，从而导致患者接受过度诊断和检查，延长患者住院时间。

另外，低码高编的影响还有很多，下图为大家总结：

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“低码高编”要如何进行监管？

随着DRG向全国铺开，“低码高编”行为的危害不容小觑。如何应对？是医保监管部门及医疗机构当下亟待解决的难题。

实际上，目前实施DRG的国家普遍都是以人工审核为基础，结合机器学习、内置软件等智能信息化方式对其进行审查，以确保DRG支付系统的长期稳定运行。

图源：《以智能审核应对DRG高靠分组问题》/北京大学公共卫生学院 周吴平 简伟研

在监管的过程中，除了政府直接监管，还需引入行业协会、会计事务所、商业保险公司等第三方机构参与。

目前在实施DRG付费的国家中，均出现了大批防范和处理低码高编行为的非政府组织，其主要职能便是定期向公众科普，在接受诊疗过程中可能发生的过度收费现象和低码高编行为。

最后，医疗机构与医务人员应清晰认识到"低码高编"行为的危害以及监管部门打击的决心与力度，规范自身行为。