医生的不规范诊疗不仅仅会引起患者医疗损害引起医疗纠纷，还会在医保检查中被判定违规，受到医保处罚，那么在医保眼中所谓的不规范诊疗是何种定义呢？

　　

根据医保业内人士的文章定义，涉及医保违规的不规范诊疗主要体现为两个方面——过度检查、过度诊疗。

　　

符合下列情况之一的，视为过度医疗：

　　

1. 违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。

　　

2. 不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

　　

3. 参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。

　　

4. 违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。

　　

5. 其他可以认定为过度诊疗的情况。

　　

那么小编盘点了各省市的医保基金监管手册以及负面清单，有以下具体行为被纳入“不合理诊疗”范围：

　　

浙江医保基金监管手册2020

　　

1.为无指征患者进行联合药物敏感试验

　　

涉及科室：临床各科室

　　

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

　　

2.为无指征患者进行丁型肝炎抗体测定（IgM），丁型肝炎抗原测定（HDVAg）

　　

涉及科室：临床各科室

　　

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

　　

第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

　　

3.为无指征患者进行阴道分泌物检查

　　

涉及科室：临床各科室

　　

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

　　

第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

　　

4.急诊生化常规检查同时进行钙测定

　　

涉及科室：检验科、临床各科室

　　

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

　　

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“急诊生化常规检查”的项目内涵：含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定、葡萄糖测定、肌酐测定、尿素（尿素氮）测定。

　　

5.血气分析同时进行血二氧化碳测定

　　

涉及科室：检验科、临床各科室

　　

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

　　

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“血气分析”项目内涵：含血液PH、血氧和血二氧化碳测定及酸碱平衡分析。

　　

6.肝功能检查同时进行血清白蛋白测定、血清总蛋白测定等

　　

涉及科室：临床各科室

　　

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

　　

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“肝功

　　

能常规检查”项目内涵：含血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清碱性磷酸酶测定、血清γ-谷氨酰基转移酶测定、血清总胆红素测定、血清直接胆红素测定、血清间接胆红素测定。

　　

7.生化筛查常规检查同时进行肝功能常规检查、心肌酶谱常规检查

　　

涉及科室：临床各科室

　　

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

　　

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“生化筛查常规检查”项目内涵：含血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清总胆红素测定、血清直接胆红素测定、血清间接胆红素测定、尿素（尿素氮）测定、肌酐测定、血清尿酸测定、钾测定、钠测定、氯测定、血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清高密度脂蛋白胆固醇测定、葡萄糖测定。

　　

8.血气分析同时进行血清碳酸氢盐（HCO3）测定（急诊）

　　

涉及科室：临床各科室

　　

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

　　

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“血气分析”项目内涵：含血液PH、血氧和血二氧化碳测定及酸碱平衡分析

　　

9.乙肝三系检查同时进行乙肝表面抗原测定

　　

涉及科室：临床各科室

　　

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

　　

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“乙肝三系检查”项目内涵：含乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）、乙型肝炎e抗原测定（HBeAg）、乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe）、乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc）。

　　

青海省定点医药机构使用医保基金负面清单

　　

1.癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、鳞状细胞癌相关抗原(SCC)测定、糖类抗原CA125测定、糖类抗原CA199测定、糖类抗原CA50测定、糖类抗原CA724测定、铁蛋白测定、岩藻糖苷酶测定等肿瘤标志物检验组套使用并纳入医保结算

　　

问题定性：过度检查

　　

应根据患者病情需要开具相应肿瘤测定项目，不得随意以肿瘤十三项、肿瘤十项等项目包、组套式检查

　　

2.丙肝抗原抗体作为常规检查项同组套检查

　　

问题定性：过度检查

　　

按需检查，不得以项目包、组套式进行常规检查

　　

3.“α1微球蛋白(α1-MG)测定”收取两次以上费用

　　

问题定性：过度检查

　　

非常规检查项打包收费，打包项重复

　　

4.“QT离散度”按常规检查打包收费

　　

问题定性：过度检查

　　

项目内涵：皮肤清洁处理，安放电极，完成标准十二导联心电图记录，测量QT间期，根据公式计算校正QT间期和QT离散度

　　

5.“弓形虫抗体测定”、“风疹病毒抗体测定”、“巨细胞病毒抗体测定”、“单纯疱疹病毒抗体-Ⅰ型测定”、“单纯疱疹病毒抗体-Ⅱ型测定”按常规检查打包收费

　　

问题定性：过度检查

　　

无指征检查

　　

甘肃省医保基金使用负面清单(2024)

　　

1.向大多数患者普遍开展检查二氧化碳反应曲线测定、第0.1秒平静吸气口腔闭合压测定

　　

依据：根据《诊疗目录》第0.1秒平静吸气口腔闭合压测定项目内涵：患者使用一次性口器或同时使用一次性细菌过滤器，在肺功能仪上做平静呼吸或深呼吸，测定在气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力，重复测定10次，取平均值，人工报告。

　　

问题定性：过度检查

　　

示例：患者王某，诊断：肺部感染，2023年3月在呼吸与危重症医学科住院期间经电子支气管镜治疗中，开展并收取气道阻力测定项目费用，且未开具医嘱，此案例涉及过度检查项目收费。

　　

2.对无适应症患者开展疼痛综合评定

　　

依据：《诊疗目录》中，疼痛综合评定项目内涵：进行麦吉尔疼痛问卷评定，视觉模拟评分法评定，慢性疼痛状况分级等，对患者疼痛的部位、程度、性质、频率和对日常生活的影响等方面进行综合评定。人工报告。

　　

问题定性：过度检查或超标准收费

　　

示例：某医院患者薛某，诊断：一氧化碳的毒性效应。2023/01/30在重症医学科住院期间无指征、无记录使用疼痛综合评定费用，未按照诊疗项目内涵标准收费。

　　

3.向大多数患者普遍过度开展康复运动疗法项目

　　

依据：诊疗目录

　　

问题定性：过度医疗

　　

同时收取腰部综合运动训练、站立+步行能力综合训练、上肢综合运动训练、下肢综合运动训练、大关节松动训练、小关节松动训练、其他推拿治疗费用

　　

收取肢体平衡功能训练项目费用的同时，过度收取减重支持系统训练项目费用

　　

收取站立+步行能力综合训练项目费用的同时，过度收取下肢综合运动训练项目费用。

　　

收取上肢综合运动训练项目费用的同时，过度收取偏瘫肢体综合训练项目费用。

　　

4.收取颈椎病推拿治疗项目费用的同时，过度收取腰椎间盘突出推拿治疗项目费用。

　　

依据：《诊疗目录》“41.中医”项目内涵：4.本表所列“推拿”项目，指以治疗各部位疾病为目的的情况。如医务人员在对头部疾病实施推拿治疗时，涉及对人体肩、颈、足等多个部位推拿，仅可按一次计费。

　　

问题定性：过度医疗

　　

示例：患者任某，诊断：腰椎间盘突出。2023年3月在康复医学科住院期间进行收取“颈椎病推拿治疗”项目费用的同时，收取“腰椎间盘突出推拿治疗”项目费用，构成重复收

　　

5.将针对特定科室、特定适应症的检查项目(如CT、彩超等）作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费。

　　

依据：临床路径及检查适应症。

　　

问题定性：过度检查

　　

示例1：某医院以CT机带三维重建功能为由，对所有CT检查的患者均收取三维重建、冠矢状面重建费用，实际对大部分患者的诊断均未使用重建影像，属于过度检查。

　　

示例2：某医院眼科将胸部CT作为眼科疾病必查项目，属于过度检查。

　　

示例3：某医院将“颈部血管彩色多普勒超声”“四肢血管彩色多普勒超声”“四肢多普勒血流图”检查作为住院患者的常规检查，属于过度检查。

　　

6.将针对特定科室、特定适应症的检查项目作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费。

　　

依据：《诊疗目录》

　　

问题定性：过度检查

　　

普遍无指征开具脑电图

　　

普遍无指征开具腹膜后彩色多普勒超声检查加收

　　

普遍无指征开具彩色室壁动力学检查

　　

普遍无指征开具心内膜自动边缘检测

　　

普遍无指征开具泌尿系彩色多普勒超声检查

　　

普遍无指征开具胸腔彩色多普勒超声检查

　　

进行颅脑磁共振成像检查时，向大多数患者普遍开展并收取检查垂体磁共振成像费用

　　

进行左心室收缩功能超声测定时，向大多数患者普遍开展并收取左心室收缩功能超声测定(每增加一个指标)加收，且报告中无显示。

　　

进行腹部彩色多普勒超声检查时，向大多数患者普遍开展并收取门脉系统彩色多普勒超声检查费用

　　

进行腹部彩色多普勒超声检查时，向大多数患者普遍开展并收取腹膜后彩色多普勒超声检查费用

　　

示例：粪寄生虫镜检一般用于寄生虫感染的诊断。某医院为心血管内科患者普遍无指征开具“粪寄生虫镜检”并收费，属于过度检查。其他类似的示例还有：

　　

1、为开展凝血功能检查的患者普遍开具“血浆D-二聚体测定”；

　　

2、同时开展“C—反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”；

　　

3、为开展肾功能检查的患者普遍开具“血清胱抑素（CystatinC)测定”；

　　

4、为开展血脂检查的患者普遍开具“血清载脂蛋白AI测定”；

　　

5、大规模同时开具“降钙素原（PCT）”“超敏C反应蛋白（hs-CRP）”“N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)”检测；

　　

6、为开展“梅毒螺旋体特异抗体测定”患者普遍开具“不加热血清反应素试验”；

　　

7、将“癌胚抗原测定”“糖类抗原测定”“糖化血红蛋白测定”“血栓弹力图试验”“糖化白蛋白(GA)测定”列入患者入院常规检查大规模开展。

　　

8、非有机磷中毒、产科患者普遍无指征开具胆碱脂酶(ChE)测定

　　

9、非风湿免疫疾病和结缔组织疾病患者普遍开具抗链球菌溶血素O(ASO)测定、类风湿因子(RF)测定

　　

10、无指征普查甲型肝炎抗体(抗HAV)测定、戊型肝炎抗体测定(Anti-HEV)

　　

11、无指征普查腺苷脱氨酶测定

　　

12、无指征普查血清淀粉样蛋白测定(SAA)

　　

13、无指征普查乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)(其他免疫法)、乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原测定、乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原测定

　　

14、无指征普查有核红细胞计数、网织红细胞计数(Ret)

　　

15、无指征普查还原型血红蛋白溶解度测定

　　

16、无指征普查淀粉酶测定

　　

17、血气分析中套餐式收取血红蛋白测定(Hb)、总钙(Ca)测定、高铁血红蛋白还原试验(MHB—RT)、离子钙(Ca2+)、葡萄糖测定(干化学法)测定等

　　

18、无指征普查微量元素测定

　　

19、无适应症患者过度收取尿沉渣定量、尿沉渣白细胞分类、尿红细胞形态检查(人工法)

　　

广东省负面清单（省级第一批）

　　

对非气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病和耐药菌感染、器官及骨髓移植患者收取特殊疾病护理。

　　

问题定性：违反诊疗规范过度诊疗

　　

依据：《广东省基本医疗服务价格项目目录（2023年版）》规定“特殊疾病护理”指甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病和耐药菌感染、器官及骨髓移植患者、核素剂量≥30mCi治疗患者的护理；含严格消毒隔离及一级护理内容。

　　

云南省医保基金使用负面清单

　　

1.患者住院期间，同一患者同一日内多次开展丙型肝炎抗体测定（定性测定）。

　　

问题定性：过度检查

　　

2.医院同时开展“C—反应蛋白测定”与“超敏C反应蛋白测定”检查，同时收取两种费用。

　　

问题定性：过度检查

　　

3.医院对参保患者收取“粪便常规”项目费用的同时，又收取“粪寄生虫镜检”项目费用。

　　

问题定性：过度检查

　　

4.医院存在住院期间同一患者多次开展梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集法等）（编码：250403053b）

　　

问题定性：过度检查

　　

文章参考：

基层医师公社《干货！13项医保违规行为，最全解读》，作者：李春青；

广东医保负面清单、云南医保负面清单、甘肃医保负面清单、浙江省医保基金监管手册2020、青海省医保负面清单