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10月初,《健闻咨询》发布《我国住院率破20%大关,多地医保局警觉,“爱住院”是真实需求,还是被诱导的?》一文后,引发行业内外的广泛讨论。
此后,医保部门、医院与卫健部门三方的讨论从未停歇,随着讨论增多,各方发现:若解高住院率之困,“低标准入院”(下称“低标入院”)是绕不开的一道坎。
作为医保基金监管方,遏制高住院率,医保部门的动力自然最强,甚至有地方医保局针对这一问题成立了专班。但一旦实操,各地的医保部门却立刻犯难,判定“低标入院”的界限如何划,仍是一片模糊的地带。
各地医保部门的苦楚在于,虽然问题就摆在眼前,对于低标入院的监管,他们却难以从“定性”,迈向“定量”管理。
而医院一端的叙事,关乎生存,更为“现实”。
有不少医生向《健闻咨询》表达,他们的医院在支付方式改革压力下,正试图通过降低入院标准来降低次均费用,但缩减的流水,又迫使医院要做更大的服务量才能保住收入。
“一增一减”成了一种“上有政策,下有对策”的生存应变,这种欲望同床位扩张带来的需求,一同把住院率数度拉向高处。
这种行为直指医疗机构的欲望和支付方式改革的缺陷,最终形成了一种微妙的局面:大家都知道问题存在,但低标入院却成了摸不到、也堵不住的漏洞。
低倍率病例增多,低标入院盛行
王伟是一位沿海城市市医保局的工作人员,他观察了几年住院率增长的异常,到今年他所在的省会城市,住院率已突破30%。
2024年年初,当地医保局和当地的所有三甲医院进行了一次关于DRG数据的交流。他们随即发现,多家医院的低倍率病例占比达到了4成以上。王伟说,“我们一家医院、一家医院进行交流,却发现哪怕是三级医院,低倍率病例数占比居然都达到了40%以上。”
在他看来,低倍率病例的增多,就是低标入院的有力证据。
所谓低倍率病例,就是指在DRG/DIP医保支付方式中,患者实际产生的住院费用,低于所入病种支付标准的病例。大多数地区的医保局,通常把仅花费了所入病种支付标准20%~40%的病例,称为低倍率病例。
王伟直言,“这是很不好的现象,说明医院收住院的很多病人,都是轻病例、轻病人,在当前的DRG改革中应引起高重视。”王伟所在的医保局发现低倍率病例较多后,今年开始陆续调整医保对医院的部分指标,希望能引导医院把一些轻病人转移到门诊去,提高日间病房的利用,医保部门在政策方面也落实门诊病种结算等。
“我们希望把胃肠镜、息肉这些本就不该住院的情况,要把它从住院那部分里请出去。”王伟说。
王伟所遇并非个例。
一位资深学者也向《健闻咨询》分享了一组数据——2024年1~5月,国内某一线城市披露的相关医保数据显示,该市多家三甲医院都出现了“出院病人数增加、CMI值降低、出院患者中手术治疗下降”的现象。
该学者提示,“出院患者中,手术治疗占比下降”需要格外引起重视。按照对医疗资源高效利用的原则,非外科病人、非急性期的内科病人应首选在门诊解决。但目前,多地出院病人增加和CMI值降低的两组数据,已经可以有力佐证低标入院的情况正在公立医院内频繁发生。
他进一步直言,低标入院的所致因素并不难解,“床位的供给拉动了床位需求,不该住院的人住院了,这就是低标入院的直接原理。”
华北地区,一位地级市的医保局局长陈帆,对上述学者所言的感受非常具体。
在陈帆的日常工作中,2023年起,市里的住院率就有了巨大增长,问题集中爆发于“去年和今年”。
他发现有三个无法忽视的因素:第一,自2023年开始正式实行DIP支付方式改革后,当地医院普遍有种“多收个病号,就多挣些工分”的想法,小病号住院不断;第二,当地多家医院在近几年陆续完成二次扩张,病床增加后,医院拉病号住院的欲望变强;第三,在当地,政府部门对院长的考核中一个非常重要的指标是“当年医院的现金流水、收入总金额”,院长的考核压力大,也会默许拉高住院率。
“医院总觉得医保基金是取之不尽、用之不竭的,我后来告诉他们,这是对医保基金的一个误判。”陈帆感到无奈。
而那些“过去不用住院、现在可以住院的小病号”,正是被医院“争夺”的主要住院增量。陈帆观察到,“导致住院率突然大幅增长的这些病号,多数都是不应当增长的低标入院。”
极难监管的低标入院
在拉不住的住院率上涨和医保基金紧平衡的双重压力下,焦虑的陈帆开始寻找解决方案。
2023年,陈帆发现住院率显著涨高后,就向省医保局打了报告,希望能在市医保局里成立工作专班应对此事。到了今年年初,专班终于获批成立。
降低住院率的办法有很多,但把“不用住院的小病号”拉出来,显然是个最容易解决的突破点。
于是,摆在陈帆面前的第一个问题就是:怎么先把低标入院的病人挑选出来?如何定义“低标入院”?
给“低标入院”划一个标准,几乎称得上困难。陈帆解释,“全国对低标入院目前没有统一规定,比如同一个病种,对县级医院而言,病人花费3000元以下才算是低标入院;对市级医院而言,可能5000元以下就算低标入院。”陈帆和同事只好探索“低标入院”的阈值,试图找出一些常见的低标病种,定下规则,而这是个相当繁琐艰辛的工作目标。
陈帆向《健闻咨询》透露了目前梳理出的、待执行的几条简易规则:在一个病例的总费用里,如果药占比大于80%,就算做低标入院的病例;或者在病例总费用里,检查费用占到80%,也会触发低标入院。
陈帆的此番困惑也不独有,低标入院存在监管的难题,横亘在很多地方医保局的面前。
一位沿海某省的前医保局官员表示,“大家都知道存在低标入院、分解住院,但没有证据,医院也不可能承认。医疗行为是综合、复杂的行为,很难用数据进行简单分析。”
王静是一位医保数据方面的分析师,她曾为多家医院提供医保咨询服务。王静试图通过举例向《健闻咨询》表达“低标入院”在现实操作中,很难寻找,更难监管。
她说,比如外科常见的疾病阑尾炎,可以开药保守治疗,也可以手术治疗,其边界并不清晰。比如两位症状相似的轻症阑尾炎患者,向两位不同的医生咨询治疗方案,可能就会得到不同的结果,一位入院成为住院率上的一个分子,一位没有入院仅在门诊治疗。“医生可以解释称自己判断患者病情就应该手术,或者患者强烈要求开刀手术。”王静表示,也不能断言医生这样判断没有道理。
什么叫合理诊疗?什么叫过度诊疗?这其间没有一个标准明晰的边界。
王静说,这就是各地医保局对低标入院管理的无奈——地方医保局很难区分其到底是主观骗保,还是客观判断失误。“像挂床是实打实的骗保,但低标入院,很难说是完全故意。”
因此,对多地医保局来说,低标入院究竟算骗保,还是操作不当造成的医保基金浪费?这又是一片模糊地带。
不过,值得注意的是,有地方医保局想过其他的监管办法——利用DRG/DIP执行的数据,把“低倍率病例”就视为低标入院,以此进行监管。
可是地方医保局也发现,单一取信“低倍率病例”的数据时,实操中也很容易出错。
比如,有“低病率病例”会受带药入院患者的影响,不能如实反映低标入院的情况。
“我去过的每家医院都能看到,有患者因为外配处方而成为了‘低倍率病例’,尤其是化疗患者。”王静表示,一些医院受制于药占比、药品数量等考核,没有将部分高值抗癌药引入医院,而是通过处方外配从双通道药房开药,这样“医生以为能够规避一种考核”,但没想到落入了DRG、DIP考核的窠臼,“如果这样的病人被算做是低倍率病例,那后面这些医生也不知道如何用上这些高值药品了。”王静直言其中的伦理困境。
一位学者描述一个理想状态下,如何用数据监管低标入院的方法——
首先要确定低标入院的边界,比如对于某地区的心内科而言,有哪些指征的患者属于正常入院,哪些患者属于低标入院。确定好范畴后,从大量样本找到这些低标入院的患者,计算占比,得到低标入院率。再和历史数据中的低标入院率进行对比。如果发现确实存在低标入院率增多的情况,“这才能说低标入院的风险在增加”。
但该学者指出,这种关于低标入院的研究往往只能局限于某地市、或者某科室的微观视角,无法得出全国普遍存在低标入院的结果,“但医保政策又需要从宏观角度引导。”其间落差也导致关于低标入院的治理,往往只能停留在口头上。
对地方医保局来说,实操的手如何扼住住院率的上涨,如何驱赶“小病号”住院?依旧很难。
医院:难打破的墙,保流水的冲动
深入到医院内部,面对低标入院的问题,“围墙内外”的人都发现,医院里有一堵堵很难打破的墙。
因为如果低标入院的情况过多,会影响医院的CMI值等方面的考核,因此,不少医院也会对低标入院的情况进行自查。
作为咨询师,王静在发现医院数据反映出低标入院等问题时,会直接向医院的医保办提出。
“但大部分医保办主任并不重视。”王静说,住院标准这样的专业问题不只牵扯到医院的医保办,还有临床科室、医务处等,“医保办也要看其他部门的‘脸色’,一旦医务处跳脚,不管是被冤枉受委屈,还是被戳中了痛处,医保办通常会快速息事宁人。”
“围墙外的人看到的是数据有问题,但医院内部人想到的是数据背后的人。我告诉医院存在低标入院,但他们可能满脑子想的是‘临床的王主任、李主任那边我没办法交代’。”王静补充说道。
医院也可以依赖的智能化审核平台,但实操中,建设情况也不如人意。
因为每家医院对智能化审核的需求不一样,审核平台也很难做到标准化,“比如有的医院存在低标入院这一情况,就会提出要新增一条规则——某个科室、某个病种住院低于多少天要预警。”王静说。
在医院内部,医保办之所以“不敢”强硬干预指出低标入院的情形,其中还有另一个隐秘的原因——医院天然有“保流水的冲动”。
对此,前文所提及的一市医保局局长陈帆特意指出,当地相关部门考核院长的指标中,医院的业务流水是一个非常重要的指标。
“但这些院长不追求‘有效收入’,就要流水。”
陈帆说,比如有时候医院收入多增了1个亿,但也许有效收入只有100~200万。”很多院长先不管DRG / DIP的盈亏,保住流水是重要的“面子工程”,低标入院在这种背景中越来越多。
让陈帆更无奈的是:院长对DRG、DIP存在误解,认为多吸纳病人、多赚取点数就能赚钱,但低标入院,医院可能“赔得更多”。
在DRG之下,有的地方对低倍率病例,采取实报实销方式,这样医院稳赚不赔。但更多的地方是先将患者的费用换算成点数或权重,再乘以点值,而低倍率病例带来的点值贬值,长期以往无异于是对医院收入的一种侵蚀,甚至影响未来病种的点数或权重测算,由此出现“点数或权重、点值双缩水”。
但对医生而言,如果医院的考核方式仍是“多劳多得”,低倍率病例占比便不可能下降,由此便会出现“医生赚钱、医院赔钱”的局面。
“医院赔钱,院长不找自己的原因,就会来找医保局抱怨说:赔的没法干了。”陈帆说,“这就是‘中梗阻’。”
注:中梗阻,指阻碍改革决策、部署、举措落实落地的体制机制弊端、利益固化藩篱、贯彻执行不力等。
(王伟、陈帆、王静均为化名。)
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