在医院的众多科室里，药学部（也称“药剂科”）的处境独特又复杂。

早些年，它是医院的盈利担当，在药品的流转中扮演着重要角色。2017 年公立医院全面取消药品加成的政策如同一道分水岭，药学部从盈利部门瞬间转变成成本部门。

更始料未及的是，随着时代的推移，各类与用药相关的考核指标如潮水般涌来，抗菌药物使用强度、基药占比、国采使用比等一系列指标，像一张密密麻麻的大网，将药学部紧紧笼罩其中。

药学部的功能定位也随之转变，既有上级部门的考核要求，又有临床用药的实际需求，还有患者的期待。各方的要求交织在一起，让药学部的工作变得更加复杂。

药学部正在一场复杂的局面中寻找着平衡的支点。

药学部生态变化

前不久，北方地区一家乡镇卫生院的药学部主任王俊说，“现在感觉药学部是神仙，来渡劫了。”

随着与药品使用相关的政策和考核越来越多，作为药学部主任，王俊和科室的同事不仅要处理多个临床科室的用药需求，现在还要完成上级主管部门错综复杂的考核。

如履薄冰，冷暖自知——几乎成了王俊这些年最直观的工作体验。

他回忆起去年遇到的一件委屈事。当时，这家医院在完成一款中成药的集采任务量后，临床医生按以往的用药习惯，使用了一些同样集采中标但价格稍高的药品。结果医保部门的批评和警告飞速传来，王俊说，“作为药剂科的主任，我被要求写一份整改报告，解释清楚为什么院内没有使用那次集采主供应品牌的药品。”

王俊还表示，一些集采药的价格低，到了基层医院这一层，医院本来用量、报量就不大，负责配送的公司缺乏积极性。“我们让配送商送货，人家说还不够油费。”经常被配送公司推辞，王俊几乎都习惯了，甚至跟配送公司拉扯也成了他工作的一部分。

也因此，有时医院里个别药品会经常断货，比如集采的二甲双胍缓释片，“这些都是老百姓常用药，也会断货。”王俊说。

面对医保部门的要求，王俊只得认真书写整改报告。但他也意识到，虽然政策层面早有规定严禁执行时“一刀切”，但他们“以后也不敢再用其他品牌的了”。

而且更麻烦的事还在患者端。基层医院一旦有常用药断药，就难免遭到患者投诉，药学部就会承受来自院长的压力，“院长让我们把药备齐点，好像我们工作不尽心。”有一些年纪大的老患者，发现自己常用药的生产品牌变了也会投诉，“病人会觉得为什么这也没有、那也没有？”

“只要有投诉，就是药学部的不对。”如此种种，终于让这位药学部主任发出“前来渡劫”的自嘲。

王俊所经历的这几件交织在一起的切片，只是乡镇医院药学部近几年生态变化中一个微小的缩影。

在过去的15年里，随着我国关于药品使用的各项政策逐步完善，临床要在政策框架内合理使用药品，由此产生了一系列有关药品采购、用药规范培训、药品使用监测等等的任务。

到了医院内部，这些工作的执行全都属于药学部的职责范畴。

对王俊所在的乡镇基层医院而言，用药上最大的考验是如何执行好集采政策。但对于三甲医院的药剂科而言，工作中的挑战要远远复杂得多。

一位三甲医院药学部主任王芳（化名），一一盘点了她目前面对的各项用药考核指标。

首当其冲，公立医院绩效考核（下称“国考”）中关于用药的考核指标包括：抗菌药物使用强度、基本药物占比、国采药品使用比等指标、辅助用药收入占比、门诊/住院次均药品费用增幅。从2011年起，我国开始抗菌药物临床应用整治活动以来，抗菌药物使用就一直是合理用药的重点，如今国考中，抗菌药物使用强度作为25个国家监测指标之一，这一指标就占据国考中的25分。各家医院都想在国考中“考个高分”，那25分的重担就压在王芳和药剂科的身上，他们要时常监控各个临床科室对抗菌药物的使用。

另外，一直以来被重点考核的“药占比”以另一种名字重新出现，如今在国考中被称为“门诊/住院次均药品费用增幅”。“考核变得更细致了。”王芳表示，“考核药占比时，医院多收一些用药少的患者，把医院总收入这一分母做大即可，单如今考核次均费用，就相当于分子分母都在考核。”

而且，院长们往往格外关注“门诊/住院次均药品费用增幅”这一指标，这也让王芳感到了的压力。

此外，国家卫健委每年发布的国家医疗质量安全改进目标，十个目标中往往包括一个“关于静脉输液的目标”，这一考核体现为住院患者静脉输液规范使用率，也需要王芳日常去关注。

而近五六年，随着国家医保部门在集采、国谈方面的深入推进，集采药、国谈药品使用落地的考核，也正在院内落地，成为药剂科的工作任务和指标。

除了上级的考核，在临床中，药剂科还要面临临床医生、患者、甚至医药代表等多方影响。在一层又一层、多方需求、多方利益都要兼顾的局面中，王芳很早就意识到，药剂科的工作早已发生了深刻的变化。

被拉扯的用药需求

多项考核指标夹杂在一起、临床的需求裹挟在一起，药剂科最期待的是：大家共同编织出医疗机构药品使用的边界。

但日常里，不同的需求却容易互相冲突。

一家国内顶级三甲医院的药学部主任直言，卫生行政管理部门对医院有很多专业性上的要求，但医保部门掌管着“钱袋子”，对医院也有要求。医院不得不把所有的要求和考核，都视作金科玉律，“再怎么上升高度也不为过”。“但一些相关考核不能说矛盾，药学部执行时，的确有些不配套。”

王芳也表示，“我们要优先使用《国家基本药物目录（2018年版）》里的685种基药，也要对国谈药应配尽配，还要完成集采任务量。”

还有些互相冲突的要求，以及一些新情况、新问题，也在医院药学部工作落实中显露出来。

王芳举了一个最直观的例子，我国坚持基药优先的政策，对于基药使用有着“986”原则——即逐步实现，基层公立医院基本药物配备品种数占比原则上不低于90%、二级公立医院配备占比不低于80%、三级公立医院配备占比不低于60%。按此原则计算，即使将全部基药纳入医院目录，基层医院、二级医院、三级医院的药品配备数量也不能超过761种、856种、1141种。

但近一两年里，为了推动医保的国谈药入院，医院用药品种数的限制已经被取消。即使此前几年，三级医院用药品种数被控制在1500种左右，也远远超过“986”原则的要求。

配备之外，在国谈药使用上，也和基药的考核指标相冲突——基药的考核包括门诊/住院基药处方占比、基药使用金额占比，但国谈药用得多了，前面这些指标就会降低。

此消彼长之下，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例这一指标也会下降。

此前，一直被认为和国谈药相冲突的次均药品费用增幅（前文提及“药占比”升级后的指标），反倒不再矛盾。自2022年版国考操作手册起，在计算门诊/住院次均药品费用增幅时，可以剔除罕见病用药、国谈药等费用。

不过，据《健闻咨询》多方了解，次均药品费用增幅的计算方式仍有惯性。

“在实际计算时，医院财务很难将国谈药的使用量、资金量剥离出来。”一位省级人民医院肿瘤科副主任表示，“按规定，还有中成药、长处方等都不计入，但把这几项都剥离出来，财务往往就晕了。”

医院考察自身运营情况时，也不会完全不考虑国谈药，“毕竟是发生在患者身上的费用，保证合理使用是前提。”王芳说。

“如果按放任国谈药在院内随意使用，未来或许也会出现国谈药不合理用药的情况。”王芳表示，“尤其当下国谈药还不局限于罕见病、抗肿瘤药，还包括中成药，这三种药品在入院待遇上是一致的。”

还有更细节的问题。比如，集采和国谈都有药效相似的抗菌药物，医生到底应该选择集采药还是国谈药？要去满足哪个考核的指标？

“即使降价，国谈药的价格还是偏高的。”王芳说，对于国谈药，也应当进行处方点评推动合理使用。

上述头部医院药学部主任指出，“各地医院的药占比已经从过去的50%一路下降，现在控制得非常好了，但主管部门认为还不够。”因此各项管理和考核的政策频繁出台，这对于医疗机构特别是医院药学部来讲，无疑是一个又一个新的考验。

面对复杂、甚至偶尔会互相掣肘的考核，王芳不得不直言，“药学部的工作不容易。”

在她看来，要在三甲医院里做好药学部的工作，必备两项能力：专业知识和沟通能力。“在医院这种高级知识分子扎堆的地方，有这两种能力才能让临床信服，工作才好开展。”

在日常，药学部往往要和医务处联合起来，通过药事管理工作委员会对临床科室用药进行管理。他们会将各考核指标拆解分给各临床科室，对临床科室设立年度指标，按月进行监测，并将指标的完成情况和临床科室的绩效挂钩。

一旦碰到临床科室没有完成指标，考验药学部的时候就到了。

比如，临床科室没有完成集采任务量，药学部要把临床的科室主任请来谈话。有时医院纪检部门也会列席这些批评会，“提醒科室不要犯错误”。如果谈话效果不好，甚至会在临床开药的系统上关掉非中选品牌的药品。

一家三甲医院药学部主任感叹，“我其实都觉得直接关停竞品药的办法，太简单粗暴了。”但也无可奈何，因为院长问责下来，直接责任人还是药学部。

好在临床科室的用药习惯也会形成惯性，一种考核严格执行一段时间之后，临床医生就会慢慢习惯。在王芳所在的医院，院内药占已经非常低了，只有不到20%，这和他们十多年来日积月累的严格要求有关，慢慢形成了一种传承。王芳说，“临床的科主任也很重要，主任在制定诊疗方案时，能只用一种药绝不用两三种药，临床医生慢慢也就习惯了。”

这15年里，随着各种考核的逐步出台和完善，药学部门在医院的作用和地位也在发生变化。

药学部在院内是某种特殊的存在。它不同于医保办的定位是职能科室，而是专业科室。

“药剂科是专业科室，而人们对专业科室的认知往往是它得是盈利部门。”王芳说，可实际上，从2017年公立医院全面取消药品加成后，药学部就从盈利部门一夜之间变成了成本部门。“退回十几年前，药学部‘拿钱说话’，现在这些都没有了。”王芳说。

随着考核指标的完善繁杂，药学部又从成本部门向考核辅助部门转变。“在考核各项指标过程中，给临床提供合理用药的指导要有话语权，让临床既治了病又把钱省下来，说出来的话被临床认可，隐形的地位才能提高。”王芳说。