文 | 辛颖 凌馨

编 | 王小

2025年7月3日，北京市“医保+商保”清分结算中心在全国范围内正式上线运行，这也意味着借由国家医保数据升级开发的八款商业健康保险产品进入市场。

中国商业健康保险的痛点，商保公司缺乏高质量、高频率、广覆盖的数据。导致后续开发信息不对称、互信不足、营销核验成本高、理赔不便等诸多发展困境。

为了“医保+商保”能合作并行，两天前，7月1日下午，2025年医保目录调整相关方案出炉，公开征求意见。

医保对符合条件的商业健康保险给予数据共享、结算清分等支持。

今年医保目录调整比往年启动得晚，原因是要同步启动商业健康保险药品目录（下称“商保目录”）。国家基本医保已有甲类、乙类两个药品目录，覆盖3000余种药品。现在更需要的保障是，能够报销一些昂贵的创新药,以此来为患者补充报销医保“支撑”不起的高价药。

此次商保目录药遴选的药品，是那些创新程度很高、临床价值大、患者获益显著，但因为价格太贵而尚未纳入甲、乙目录的药品。这是商保深度进入医疗的一个切入口，也是对国家基本医保的补充。

一套全新的规则正在酝酿中，中国用药保障体系正式进入“基本医保+商保目录”的双轨时代。

“中国的商业健康险市场发展还很缓慢，当前阶段需要一个创新药目录，像惠民宝这种处于中间层的、政商结合的药品目录，具体如何能够满足各方的需求，要逐步探索。”天津大学医学部药物科学与技术学院党委书记吴晶对《财经》说。

相比于对商保目录推进过程中的磨合，各方更重要的关注点在于这一目录落地后的执行效果如何，究竟有多大的用户量，就决定着各方能拿出怎样的筹码。

目前已经纳入甲、乙医保目录的所有药品，年治疗费用均未超过30万元。因此，年治疗费30万元，被视为分水岭。《财经》采访的多位人士表示，商保目录会纳入那些年均费用超过30万元的药品，甚至一些高达百万元的产品也在考虑之列。

不过，这类商业保险定价不会贵，商保目录的制定可能主要作为各地惠民保的参考，保费大多在100元左右。

目前惠民宝200亿元市场中，很大一部分是负担了医保目录里有的药、但医保未报销的部分。一位商业健康险专家分析，单看高价特药市场的份额，占比较小，可能只有十几亿的规模，这可能还不足以让药企亮出底牌，“我认为至少要达到三四亿人的投保规模，商保公司才能把这个盘子做活，药企也能在获益的情况下真正降价”。

北京、上海、宁波、太原等地的惠民保已经纳入了CAR-T细胞免疫疗法，一针达120万元。

不过，一家已经推出CAR-T产品的企业管理人员曾透露，纳入惠民保后，产品销量的增幅并没有外界想象得那么明显。

有媒体报道，过往两年，江苏某市的惠民保对于CAR-T这类新疗法的赔付金额比较高，为了减轻运营压力，保险公司在2025年把CAR-T的保额从原来的100万元降到了30万元。

对进入商保目录的药价高低，各方的诉求有差异。上述商业健康险专家对《财经》分析，对于完全由政府推动的基本医保新增药品，是尽可能降低药价。但在商业保险公司的考量中，对降药价的诉求没那么强烈，只要是保险公司和药企都能盈利的方案就可以。

由于在商业保险公司有一定的合规商业返点的空间，这在医保上是不可能的，因此保险公司和药企之间的价格机制要比医保更灵活，也更复杂。

尽管如此，面对医院，商业保险公司的谈判力不足是一个明显的劣势。上述商业健康险专家回忆，在一次行业沟通会上，医院的代表就提出一些药的说明书滞后了没有修改，不符合临床情况，要求在商保的目录中，放开适应症的限制。这意味着保险公司承担的责任范围更不可控，医院会提出这些保险公司不能接受的要求。

国家医保局早已注意支持商保目录的落地应用。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，国家医保局将探索优化调整支付管理政策，商保目录药品可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。

这一长串的表述就指向一件事，给医院使用商保目录的药品创造空间，来推动销量。

各地医保已经在推动商保直接“进医院”。此次北京“医保+商保”试点，已经在北京协和医院上线，看病后可直接用商保赔付结算。

2024年9月，在上海医保局、上海金融监管局和上海保险交易所的共同推动，中国太平洋保险旗下的太平洋健康险和中国人寿保险股份有限公司上海市分公司作为首批参与的保险公司，与瑞金、华山等12家上海医疗机构合作，正式上线了医保和商业保险的直接赔付服务，覆盖门诊和住院。

随着“医保+商保”清分结算中心的铺开，医院商保结算也将更加普及。

一位医保政策研究者指出，商保目录能提供优质的药品是影响大家买不买惠民宝一方面的因素，要让这个产品发展起来，需要一个综合的调整。如果这个同步改革不到位的话，就会影响企业和保险公司加入商保目录的积极性。