7月10日，国家医保局启动2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录调整工作。本次调整首次设立商业健康保险创新药品目录，与基本医保目录同步开放申报。罕见病用药申报目录可不受上市时间限制。

国家医保局介绍，2025年药品目录调整分为准备、申报、专家评审、谈判/竞价/协商和公布结果5个阶段。药品目录调整工作不区分企业规模和所有制属性，无论内资外资、国企民企、中药西药，所有符合条件的药品均一视同仁。

整体来看，本次调整方案与往年相比变化不大。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林接受记者采访时指出，今年医保目录调整首次统一采取网上申报，涵盖申报材料与谈判材料，但工作方案基本上延续此前规则，包括续约规则也大同小异。“本次调整的最大亮点便是引入商保创新药目录，并允许与基本医保药品目录并行申报。两个目录的审评、测算等专家体系彼此独立，分别运作。”

基本医保目录调整强调“保基本”原则，不限定申报药品的治疗领域，满足各治疗领域用药需求，并对罕见病用药、鼓励研发的儿童用药申报目录不设上市时间门槛。目录内临床价值不高、可替代的药品将被调出。

商保创新药目录则聚焦创新程度高但暂未纳入基本医保目录的药品，由商保专家组独立评审，入选药品推荐供商保参考使用，基本医保不予支付。5年内获批上市的新通用名药品，或治疗罕见病的独家药品可申报商保创新药目录。药品企业也可同时申报两类目录，如果基本医保目录谈判失败，可转入商保目录价格协商环节。

需要注意的是，两份目录的侧重不同。福建省医疗保障研究院原院长赖诗卿告诉记者：“双目录体系分工互补，重塑支付格局。基本医保目录着重体现‘保基本’原则，主要纳入患者获益大、临床比较成熟、价格可控、符合‘保基本’要求的创新产品。商业健康保险创新药目录则为高价创新药提供市场化支付出口。”

与基本医保药品目录通过谈判确定价格不同，商保创新药目录通过协商确定结算价。针对两份药品目录如何取舍的问题，赖诗卿提醒，符合申报条件的产品，医药企业可同时申报两个目录，也可以只报其中一个目录。“企业要在短期市场收益（商保定价高且保密）与基本医保以量换价的市场快速覆盖之间权衡，做出策略选择。”

赖诗卿表示，创新程度高、药品费用也高的“双高”药品，或者患者群体较小、价格暂时无法降到医保支付意愿的药品，可以优先申报商保创新药目录；价格高昂只能在居民医保门诊使用的药品也比较适合申报商保创新目录。考虑商业保险支付水平和居民的负担能力，患者基数大、能够降到基本医保谈判门槛的高值创新药和临床替代需求强、成熟靶点药物更适合通过医保谈判放量。

可以预见，商保将发挥越来越重要的作用。赖诗卿坦言，国家医保局组织制定商保创新药目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，将形成创新多元支付体系，更好地联动各利益相关方，激发创新活力，推动商业健康保险成为医药创新发展的新动能和战略性购买的新支点，促进多层次医疗保障体系完善发展和治理。

时间上，国家医保局明确，2025年10月至11月将公布药品目录调整结果，并发布2025年基本医保目录和商保创新药目录，同时组织地方做好落地执行工作。此次调整结果公布后，医保部门将同步更新信息系统，确保新版目录落地。

来源 | 北京日报客户端、医药经济报