2025年医保谈判正式稿已经公布了，方案在延续过往核心逻辑的基础上，进行了多维度的细化与创新，整体呈现出"精准控费与鼓励创新"并重的特点。笔者简要分析如下，仅供参考。

就时间范围而言，药品获批及适应症修改的时限被确定为2020年1月1日至2025年6月30日，这是在往年基础上的自然顺延，能让目录调整与近5年新药及适应症变更药品的上市进度相匹配。而首版《商保创新药目录》的纳入门槛非常清晰，即专门收录那些超出基本医保定位、暂时无法进入基本医保目录，但创新程度高、临床价值突出、能显著让患者受益的创新药。这类药品通常因价格偏高或定位特殊，不符合基本医保 "保基本" 的要求，却能为特定患者提供关键治疗。和基本医保目录调整不同，在商保创新药目录的方案制定、专家评审、价格协商等环节，商业保险公司专家深度参与且拥有重要决策权。这既体现了对商业保险市场主体地位的尊重，也让该目录更契合商业保险在风险控制和产品设计方面的需求。同时，在商保创新目录申报时，企业申报将更加灵活。

来源：江苏华招网

在数据填报方面，2024年版方案要求药企填报既往3年所有规格对应的销售金额，而2025年调整为填报既往两年（2024全年和2025年1月-6月30日（含））医保支付范围内销售金额，并按规格分别填报。这一改变使数据统计更贴合近期市场动态，能让有关方面基于更及时、精准的数据评估药品的市场表现与医保基金消耗情况，为后续的价格谈判与医保支付政策制定提供有力支撑。另外，预期销售评估周期也发生了显著变化。原方案重点预估医保支付范围未来三年的使用人数与销售金额，新方案则将评估周期缩短为未来两年，更关注药品纳入医保后的短期放量能力。这意味着药企需要在产品上市初期就强化市场推广与临床应用布局，迅速打开市场局面，以满足医保局对药品快速提升可及性与临床应用的期待。

医保目录调整中参照药品价格的确定规则，在今年的《常用问答》中得到明确细化，这一规则既厘清了过往价格核算的模糊地带，也折射出医保对药品价值与价格平衡的深层考虑。从规则本身来看，参照药品价格的取法呈现出清晰的分层逻辑：若参照药是基本目录内的谈判/竞价药品，直接采用其现行医保支付标准；若是国家集采中选药品，则取集采中选最高价；若是其他药品，原则上以通用名下所有药品的全国加权平均价或主流企业最低挂网价为准。这种精细化的定价基准，让药品价格对比有了更明确的标尺。不过，这一规则对不同类型药品的影响存在显著差异。对于复方降压药这类创新性较低的药品而言，若参照药被确定为集采药品并按"集采最高价"核算，企业的利润空间可能被大幅压缩--毕竟集采价本身已是通过量价挂钩压减后的价格，以此为基准再进行比价，部分企业可能会因无利可图而放弃申报。

本次目录调整更深层的变化体现在国谈准入的核心环节--参照药。过往，国谈专家组与药企对参照药的选择常存在分歧：不同参照药的药物经济学评估结果可能大相径庭，直接左右药品能否进入医保目录。此前有专家提出，选择集采药品作为参照药虽短期能降低医保支出，但长期可能削弱企业创新动力--毕竟集采药价格偏低，以此为基准会压缩创新药的定价空间。但从今年的调整趋势来看，医保对药品疗效与价格的对比要求更趋严格。这意味着，若药品在疗效上与参照药无显著差异，将在价格谈判中面临更大压力。这种导向本质上是在倒逼企业聚焦"真创新"--只有那些在临床价值上形成显著突破的药品，才能在价格博弈中获得更有利的空间；而创新性不足、仅靠剂型或配方微调的药品，将更难在医保准入中占据优势。

值得一提的是，创新评审标准从以往参考"是否为科技重大专项支持"，细化为聚焦药品自身的创新特质--明确以"是否为1类新药、是否纳入突破性治疗、是否通过优先审评审批"作为核心判断依据。这一调整剥离了非药品本身的外部标签，直接锚定药品在研发阶段的创新程度、临床价值的迫切性以及监管层面的认可速度，让真正具备临床突破意义的创新药更易获得政策倾斜。

可以看出，医保体系既鼓励"真创新"，也通过精细化规则保障创新价值的合理兑现，推动医药行业从"跟随式创新"向"源头性创新"转型。

写到这里，不妨再回头看看2024医保目录调整的最终结果吧，毕竟过去的数据也能给今天的调整一点点思考：2024年11月28日，国家医保局公布了2024年国家医保药品目录调整结果，本次调整共新增91种药品，以谈判/竞价方式纳入的有89种。其中肿瘤用药26个（含4个罕见病）、糖尿病等慢性病用药15个（含2个罕见病）、罕见病用药13个、抗感染用药7个、中成药11个、精神病用药4个，以及其他领域用药21个。同时，调出了43种临床已被替或长期未生产供应的药品。

对企业而言，看完去年的医保调整数据，再仔细来看今年的相关工作，就要要求，企业需在"临床价值"、"真实创新"、"短期放量能力"三个维度形成核心竞争力，才能在"紧平衡"的淘汰赛中胜出。可以看出，2025版目录调整中，基本医保目录体现 "保基本"，保障患者基本用药需求；商保创新药目录为高价创新药提供市场化支付出口，满足参保群众多层次、多元化用药需求，两个目录，基本上构勒出了"医保保基本，商保接高端" 的分层支付体系。

由此不难看出，无论是进哪一个目录，在医保资金紧张的情况下，只有真正的新药能保持价格坚挺，同质化严重的药品则只能通过降价来争取市场。医保和商保目录将更倾向于支持具有高度创新性和临床价值的药品，推动行业走向真正的创新，临床价值、经济性（性价比）、患者获益成为药品评估的核心维度，真实世界研究数据作为临床试验数据的重要补充，用于评估药品的实际疗效和安全性，这一趋势企业必须清晰了解。