为推进医保高质量发展、提升医保现代化治理能力，2025年6月24日，国家医疗保障局发布了《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）（以下简称《通知》），《通知》聚焦纳入定点、协议管理、退出等关键环节，要求依法依规强化协议管理，从严从实抓好医保基金监管，促进定点医疗机构提升管理服务水平，确保医保基金安全和参保群众医保权益。笔者认为，《通知》“严把定点医疗机构入口关”环节中，“对于新纳入医保定点的医疗机构，设立6个月政策辅导期”是一大亮点。简单地讲，就是对新纳入医保定点的医疗机构进行政策辅导6个月，合规的续签医保协议，不合规的解除医保协议。这种“试用期”式的政策辅导制度是医保监管部门基于基金安全考虑，将关口前移的一大创新举措。

医保基金作为老百姓的“看病钱”“救命钱”，其安全运行关乎民生福祉与社会稳定。近年来，欺诈骗保案例频发，暴露出部分定点医疗机构在医保政策执行层面的漏洞与短板。在此背景下，政策辅导期制度作为医保治理现代化的创新举措，正从国家顶层设计逐步向地方实践落地，构建起“准入-辅导-监管-退出”的全链条管理体系。尽管《医疗保障基金使用监督管理条例》与《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第 2 号）构建了医保定点管理的基本法律框架，但在实践中，新纳入定点的医疗机构普遍存在政策认知模糊、管理体系滞后的问题。国家医疗保障局发布的医保发〔2025〕14 号文，正是针对这一现实困境，将政策辅导期明确为“6个月”的标准化制度安排。笔者认为，这一决策背后蕴含着三重意义：一是通过制度化辅导降低新定点机构的违规风险，关口前移，政策辅导期成为防范基金流失的“前置防火墙”；二是推动医疗机构从“被动合规”向“主动治理”转型，将医保政策要求嵌入机构管理流程；三是优化医疗保障公共服务供给，通过标准化辅导提升新定点医疗机构的服务可及性与规范性。

在此，笔者分享三方面内容。政策辅导期，这一创新举措对于不同主体将产生哪些积极的价值体现？对于新纳入的定点医药机构而言，将产生哪些挑战和机遇？它在提升医保治理体系方面，又会产生哪些积极影响呢？

一、不同主体下的“政策辅导期”价值体现

1、医药机构

对于新纳入定点的医药机构而言，政策辅导期首先是一个“合规能力构建期”。通过医保部门组织的系统培训，机构能够快速掌握医保基金使用的“红线”与“底线”，避免因政策无知导致的违规风险。更深层的意义在于，政策辅导期推动医药机构实现“管理升级”。医保部门在辅导过程中不仅传递政策要求，更引导机构建立内部医保管理制度，如设立专职医保管理员、完善费用审核流程、建立医保政策学习机制等。

2、医保部门

政策辅导期的实施，标志着医保部门的监管思路发生了根本性转变。传统监管模式以“事后检查+违规处罚”为主，往往陷入“违规-处罚-再违规”的循环；而辅导期制度则将监管端口前移至准入阶段，通过“事前辅导+事中监控+事后评估”的全流程管理，构建起“预防为主、防治结合”的新型治理模式。《通知》以医保部门为主导，释放了坚定的监管信念和决心，要求“统筹地区医保部门要点对点加大医保政策辅导力度，强化医保法律、法规、规章、政策以及违法违规典型案例培训，加强警示教育，通过政策培训、上门宣讲、信息共享、检查提醒等方式做好服务”。同时，辅导过程体现了医保部门监管的柔性温度，如“政策辅导期内出现违反协议约定或违反医保政策规定的，医保部门应及时辅导、纠正，并增加政策辅导频次”。政策辅导期还为医保部门与医药机构搭建了“良性互动”的沟通平台。在辅导过程中，医保部门能够深入了解机构的实际运营情况，收集政策执行中的难点问题，为后续政策调整提供依据；机构则可以直接向医保部门反馈诉求，减少政策执行的“信息不对称”。这种双向互动机制，打破了传统监管中的“对立关系”，形成了“目标一致、协同治理”的新型政企关系，融合了医保部门监管的力度与温度，为医保治理现代化奠定了社会基础。

3、参保群众

对于广大参保群众而言，政策辅导期是其医保权益的 “守护者”。通过严格的政策辅导与违规管控，新定点医药机构能够更快地规范服务行为，减少“过度医疗”“虚假诊疗”等损害群众利益的行为。更深远的影响在于，政策辅导期推动医药机构提升服务质量，从而优化参保群众的就医体验。医保部门在辅导过程中不仅强调合规要求，还引导机构改善服务流程、提升服务效率，如推行“一站式”医保结算等服务。

二、医药机构面临的挑战与机遇

1、合规管理压力

政策辅导期的实施，使医药机构面临前所未有的合规管理压力。首先是“认知转型”的挑战，长期以来部分机构形成了“重业务、轻合规”的管理惯性，而辅导期要求将医保政策融入日常管理的每个环节，这种管理理念的转变需要机构从上到下进行“思维重塑”。其次是“成本投入”的压力，为满足辅导期要求，机构需要投入专门的人力、物力建立医保管理体系。小型医疗机构尤其面临挑战，这种成本投入在短期内可能影响机构的盈利能力，但从长远看，却是机构可持续发展的必要投资。最后是“违规风险”的威慑，辅导期内的严格监管使机构面临“零容忍”的合规环境。一旦出现违规，不仅可能延长辅导期，甚至面临解除协议的风险，这种“高风险”的违规成本，使机构必须时刻保持警惕。

2、能力提升机遇

政策辅导期同时为医药机构提供了难得的“能力提升”机遇。在医保部门的专业辅导下，机构能够系统学习最新的医保政策与管理要求，快速弥补自身的能力短板。政策辅导期还为机构提供了“差异化发展”的契机。2025年7月30日截止的《关于公开征集《关于推进辽宁省定点医药机构医保门诊结算分级管理工作的指导意见》意见的公告》中将辅导期与分级管理挂钩，机构通过辅导期考核后可申请晋级，获得更广泛的服务权限。对于零售药店而言，政策辅导期是进入“医保全面结算”的关键跳板。如《海南省医疗保障局关于加强定点医药机构管理的通知》（琼医保规〔2024〕2 号）明确，政策辅导期内，定点零售药店不予申请“双通道”药店和“门诊统筹”药店。但只要通过严格的辅导考核，药店就能获得更广阔的发展空间。

三、医保治理体系的积极影响

政策辅导期的落地实施，将重塑医药行业的竞争生态。一方面，严格的合规要求将倒逼那些依赖“违规获利”的机构退出市场。另一方面，辅导期推动机构将竞争焦点从“价格竞争”转向“服务竞争”。

政策辅导期还将推动医药行业形成“合规文化”。随着越来越多的机构通过辅导期建立规范的管理体系，整个行业的合规意识将逐步提升。政策辅导期制度作为医保治理现代化的创新实践，体现了国家层面维护基金安全的战略决心。对于医药机构而言，不再仅是“被监管对象”，更是医保治理的“参与主体”，政策辅导期就是定点医药机构的“试用期”，这一制度既是严格的“合规大考”，也是难得的“成长契机”；对于医保部门而言，医保部门不再仅是“监管者”，更是机构的“辅导者”与“赋能者”，这是从“被动监管”转向“主动治理”的关键转型；对于参保群众而言，这是医保权益的“安全网”与服务质量的“提升器”。可以预见，随着政策辅导期制度的深入实施，通过政策辅导期的“试用期”磨合，双方将共同构建起以基金安全为核心、以合规发展为导向、以服务提升为目标的新型治理关系，我国医保治理体系将迈向更加规范化、精细化、现代化的新征程，为“健康中国”战略的实施提供坚实的制度保障。

参考资料

1、国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知

http://www.nhsa.gov.cn/art/2025/6/24/art_104_16988.html

2、海南省医疗保障局关于加强定点医药机构管理的通知

https://ybj.hainan.gov.cn/xxgk/zcwj/gfxwj/202412/t20241213_3785899.html

3、关于公开征集《关于推进辽宁省定点医药机构医保门诊结算分级管理工作的指导意见》意见的公告

https://ybj.ln.gov.cn/ybj/hdjl/yjzj/2025070315380047526/index.shtml

作者 | 赵铁柱 包头市医药采购服务中心