秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

　　

随着人口老龄化加速，多伴随慢性疾病谱及病情复杂的现实，DRG/DIP付费过度强调成本控制，对系手术操作具有利好倾向，对保守治疗不友好，与人口老龄化现实需求不很相契合，借鉴日本DCP付费模式，探索我国DRG/DIP与DCP付费融合机制。

　　

近年来，我国人口老龄化进程明显加快，国家统计局数据显示，2024 年末，60 岁及以上人口 31031 万人，占全国人口的 22.0%，其中 65 岁及以上人口 22023 万人，占全国人口的 15.6% 。预计在未来，这一比例还将持续攀升。随着年龄的增长，老年人身体机能下降，慢性病发病率急剧上升，《中国卫生健康统计年鉴》相关研究表明，65 岁以上老年人患有一种及以上慢性病的比例高达 75%，常见的慢性病如高血压、糖尿病、冠心病等，不仅需要长期的药物治疗，还伴随着定期的检查、康复护理等需求。在当前我国大力推行的 DRG/DIP付费机制下，却暴露出与老龄化社会慢性病治疗需求不相契合的问题。

　　

一、现行DRG/DIP支付在老龄化背景下的结构性矛盾

　　

DRG/DIP 付费主要依据疾病的诊断和治疗方式进行分组，按照预先确定的付费标准进行支付，这种方式虽然在控制医疗费用、提高医疗效率方面具有一定优势，但过度强调成本控制。在实际操作中，由于保守治疗的病种在 DRG/DIP 分组中分值或权重相对较低，医院获得的医保支付费用有限，导致医院为了控制成本、保证收益，可能会减少对保守治疗患者的医疗资源投入，甚至出现推诿重症、复杂慢性病患者的现象。

　　

尽管 DRG/DIP 付费机制具有众多优势，但在面对老龄化社会日益增长的医疗需求时，也暴露出一些局限性。

　　

DRG/DIP 付费对保守治疗存在不友好的倾向。在 DRG/DIP 分组中，手术操作类病种往往因其复杂性和资源消耗大而获得较高的分值或权重，医保支付费用相对较多；而保守治疗的病种分值或权重相对较低，医院获得的医保支付费用有限。对于一些慢性病患者，如慢性阻塞性肺疾病患者，主要治疗方式为药物治疗和康复训练等保守治疗手段，在 DRG/DIP 付费机制下，医院可能会因为经济利益的考量，减少对这类患者的医疗资源投入，导致患者无法得到充分、有效的治疗。

　　

这种付费机制过度强调成本控制，可能会影响医疗服务质量。部分医疗机构为了控制成本，达到盈利目的，可能会采取一些不合理的手段，如 "低标准入院"，将本应住院治疗的患者以门诊治疗代替；"分解住院"，将一次完整的住院治疗拆分成多次，增加患者的就医负担；"推诿重症"，对于病情复杂、治疗费用高的重症患者，医院可能会不愿意接收，导致患者就医困难。这些行为严重违背了医疗服务的宗旨，损害了患者的利益，影响了医疗服务的公平性和可及性。

　　

DRG/DIP 付费机制在面对老龄化社会慢性病治疗的多样性和复杂性时，显得力不从心，无法充分满足老年人的医疗需求。慢性病的治疗是一个长期且复杂的过程，这与急性病在治疗周期和资源消耗上存在显著差异。急性病往往发病急、病程短，通过相对集中的治疗即可康复，而慢性病则需要患者长期甚至终身服药、定期复诊，康复过程漫长，占用医疗资源的时间跨度大。因此，探索新的医保支付模式，与 DRG/DIP 付费机制形成互补，势在必行。

　　

二、成本控制与复杂病情的冲突

　　

DRG/DIP按病组"打包付费"的本质，促使医院主动压缩药品、检查项目成本。但过度控费导致两类问题：

　　

1、保守治疗被挤压

　　

慢性病管理（如糖尿病、心衰）需长期用药和随访，在固定支付标准下易被医院视为"亏损病种"，推诿或缩短住院时间。

　　

2、重症收治动力不足

　　

如危急重症并发症的患者，治疗费用易超支付标准，医院面临"超支自负"风险。尽管政策允许5%病例"特例单议"，但申报流程复杂，占比较低。

　　

3、手术操作倾向与资源错配

　　

手术操作类病组因技术附加值高、成本可控，而且CMI值也高，容易引导医务人员采取手术操作治疗，成为医院盈利重点，保守治疗再次被积压。

　　

4、级别系数付费加剧扭曲

　　

三级医院靠系数加成，更倾向收治轻症（如单纯糖尿病），挤压基层生存空间；一级医院收治轻症仍亏损，被迫放宽入院指征推高住院率。

　　

5、与分级诊疗目标背离

　　

2024年数据：三级医院住院人次增长率（9.8%）超均值两倍，虹吸效应拉大三级与一级医院次均费用差至12,350元，违背"大病进医院、康复回社区"的分级诊疗逻辑。

　　

三、日本DPC模式的核心机制及其适配价值

　　

（一）日本DPC模式的核心机制

　　

日本的 DCP（Diagnosis Procedure Combination）付费模式，即按病例组合支付方式，诞生于 2003 年，是日本为应对老龄化社会复杂医疗需求、解决传统 DRG 付费困境而开发的具有本国特色的医保支付模式。DPC采用"按日定额+按项目例外" 的混合设计，更适合老龄化需求。

　　

在 DCP 付费模式下，对于一般住院患者，其医疗费用主要由两部分构成 。一部分是 DCP 每日定额支付部分，采用预付制，约占医疗总费用的 71.7%，这部分费用主要用于涵盖住院基本费用、化验检查费、药品费等。DCP 分组的每日住院定额标准并非固定不变，而是会随着住院天数的递增分三个阶段递减，充分考虑到患者住院时间越长，日均费用相对降低的实际情况。同时，还会根据医院的功能设定医疗机构系数，比如大学附属医院因其医疗技术和资源的优势，系数最高可达 1.1249 ，此外还有效率系数，激励医院缩短患者住院时间，提高资源利用率，以及复杂性系数，对接收重症患者的医院给予一定照顾，确保不同类型医院都能在合理范围内获得补偿。例如，某患者在普通医院住院治疗肺炎，前期每日定额支付费用较高，随着病情稳定、住院天数增加，后期每日定额支付费用逐渐降低。

　　

另一部分是按服务项目支付部分，采用后付制，主要用于体现医生诊疗技术的价值，像手术费、麻醉费、照顾和护理费用等都包含在内。这部分费用由国家制定统一标准，全国统一价格，费用细项多达 5000 多种，分为基础诊疗费和特殊诊疗费，各项费用在账单中以点数表示，每 1 点等于 10 日元。初诊费为 288 点，即 2880 日元，若在特殊时段（如正常白天工作时间外、深夜、节假日等）或针对特殊人群（如婴幼儿）就诊，还会附加相应费用。复诊费则根据医院规模不同而有所差异，大医院为 73 点，中小型医院（200 病床以下）除收取复诊费 73 点外，部分基础处理或检查费用还会单独收费 。这种设计旨在调节不同规模医院的功能，引导大医院专注于复杂病症的治疗，将病情稳定的复诊患者分流到中小型医院。

　　

DCP 付费模式主要适用于住院患者，涵盖了各类疾病的治疗，尤其在慢性病治疗方面具有独特优势。与其他付费模式相比，DCP 付费模式最大的区别在于它打破了 DRG 单纯依据疾病诊断分组的局限，将患者的诊断、治疗程序、住院天数等多方面因素综合考量，使医保支付更加贴合患者实际治疗过程和医疗资源消耗情况。

　　

（二）日本DPC模式的适配价值

　　

1、分层支付框架

　　

在支持慢性疾病治疗方面，DCP 付费模式充分考虑到慢性病患者病情复杂、治疗周期长的特点。由于慢性病患者往往需要长期住院治疗，DCP 的日间定额支付模式按住院天数划分支付阶段，能够为慢性病患者提供持续、稳定的医保支付支持，确保患者在整个治疗过程中都能获得必要的医疗服务，而不会因费用问题影响治疗进程。

　　

基础服务按日付费：根据诊断组和住院日分段定价（如前三日高费率，后续递减），控制无效住院；

　　

高值项目按实支付：手术费、创新药械、复杂检查（如心导管）排除打包，按项目付费。

　　

2、慢性病管理优势

　　

在保障医疗服务质量方面，DCP 付费模式避免了过度控费对医疗质量的负面影响。它在一定程度上缓解了医院的资金压力，医院无需为了控制成本而过度减少医疗资源投入，从而能够更专注于为患者提供优质的医疗服务。

　　

长期住院的慢性病（如脑卒中康复）通过日额付费保障合理收入，避免DRG下"过早出院"；

　　

住院药品费用仅占医疗机构总药费1.7%，促使医院将用药成本转出，间接推动处方外流和仿制药替代（DPC医院仿药率达89.7%）。

　　

3、资源调配效果

　　

医疗落后地区（如北海道）因无法转移高值项目至按项目付费，仿药率超90%，体现支付方式对区域差异的适应性。

　　

4、对医疗服务质量进行评估和监督

　　

通过 DCP 系统收集的大量患者诊疗数据，政府和医疗机构可以清晰地了解不同疾病的治疗效果、资源利用情况等信息，进而有针对性地对医疗服务进行改进和优化，不断提升医疗服务质量。

　　

DCP 付费模式还提升了医疗服务的透明度。患者和家属能够通过清晰的费用明细，了解医保支付的具体构成和医疗服务的价值，增强了对医疗服务的信任度，也有助于患者更好地参与到自身的治疗过程中。

　　

四、对我国的启示

　　

日本 DCP 付费模式为我国医保支付改革提供了多方面的启示。

　　

在政策制定方面，我国应充分考虑老龄化社会的特点和需求，制定更加贴合实际的医保支付政策。借鉴日本根据医院功能设定系数的做法，我国也可以根据不同医疗机构的等级、功能定位、服务能力等因素，制定差异化的医保支付政策，引导医疗机构合理分工，促进医疗资源的优化配置。对基层医疗机构，可以适当提高医保支付比例，鼓励患者在基层首诊和康复治疗；对大型三甲医院，则重点支持其开展疑难重症的诊疗服务。

　　

在机制设计方面，我国可以引入 DCP 模式中的一些理念，如将疾病诊断、治疗方式、住院天数等多因素纳入医保支付考量范围，构建更加科学、合理的医保支付机制。对于一些需要长期住院治疗的慢性病患者，可以参考 DCP 的日间定额支付模式，根据住院天数分阶段进行支付，既能保证患者得到持续的治疗，又能有效控制医疗费用。同时，加强医保支付与医疗服务质量的关联，建立基于医疗服务质量的医保支付激励机制，促使医疗机构主动提升医疗服务质量。

　　

在实施路径方面，我国可以先在部分地区或医疗机构开展试点工作，积累经验后再逐步推广。在试点过程中，要充分结合当地的医疗资源、医保基金状况、患者需求等实际情况，对 DCP 付费模式进行本地化调整和优化，确保改革的顺利推进。还要加强对医疗机构和医务人员的培训，使其熟悉新的支付模式和操作流程，提高改革的实施效果。通过借鉴日本 DCP 付费模式的成功经验，我国有望在医保支付改革中取得新的突破，更好地满足老龄化社会下人民群众的医疗需求。

　　

五、融合机制设计：构建"DRG/DIP+DPC"分层支付模型

　　

针对中国老龄化与慢性病管理需求，提出以下融合方案：

　　

（1）病种分层：差异化支付规则

　　

病种类型

　　

支付方式

　　

应用场景

　　

手术/急症

　　

DRG/DIP标准付费

　　

阑尾炎、骨折等路径清晰的病种

　　

慢性病/康复

　　

DPC按日付费

　　

糖尿病并发症、脑卒中康复

　　

创新技术/复杂重症

　　

按项目付费或特例单议

　　

癌症靶向治疗、多器官衰竭

　　

（2）配套机制优化

　　

动态调整系数：取消固定级别系数，改用CMI（病例组合指数）权重。三级医院CMI高（收治重症多），自然获得更高支付，避免轻症虹吸。

　　

慢性病日额定价：参考日本三期递减模式，结合住院日设定分段费率。例如：

　　

住院第1-3日：基础费率的100%

　　

第4-7日：基础费率的85%

　　

第8日以上：基础费率的70%

　　

激励医院合理控制住院时长，同时保障慢性病收入。

　　

"院外管理激励"：将节约费用的50%奖励给开展家庭病床、社区随访的医院，推动资源下沉。

　　

（3）试点场景选择

　　

优先在两类地区试点：

　　

老龄化率高地区（如长三角）：测试DPC对慢性病住院的适应性；

　　

医疗资源薄弱区（如中西部县域）：观察支付改革对分级诊疗的推动作用。

　　

关键结论：融合机制不是简单叠加支付工具，而是通过病种特性、医疗需求、区域差异的分层匹配，重构医保支付的成本控制与价值导向平衡。在老龄化加速背景下，这一转型对实现"健康老龄化"具有战略意义。

　　

（4）中国医保支付改革演进与融合方向

　　

阶段

　　

核心机制

　　

优势

　　

老龄化适配短板

　　

DRG/DIP

　　

病组打包付费

　　

控费高效，标准化强

　　

慢性病、保守治疗排斥

　　

日本DPC

　　

按日付+项目例外

　　

支持长期住院

　　

可能延长住院日

　　

融合方向

　　

分层动态支付

　　

匹配临床实际需求

　　

需强化监管与算法优化

　　

通过汲取DPC对慢性病的包容性和成本分流设计，中国可在保持DRG/DIP控费优势的同时，构建更适应老龄社会的弹性支付体系。

　　

六、DRG/DIP 与 DCP 付费融合机制探索

　　

1、融合的可行性分析

　　

从政策层面来看，国家积极推动医保支付方式改革，鼓励各地探索创新，为 DRG/DIP 与 DCP 付费融合提供了政策支持。国家医保局发布的相关文件中明确指出，要建立多元复合式医保支付方式，根据不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革，这为 DRG/DIP 与 DCP 付费融合创造了良好的政策环境 。各地也在不断出台政策，鼓励医疗机构探索适合本地实际情况的医保支付方式，为融合机制的实施提供了实践空间。

　　

在技术层面，随着信息技术的飞速发展，医疗信息化建设不断完善，为 DRG/DIP 与 DCP 付费融合提供了有力的技术支撑。目前，医疗机构普遍建立了电子病历系统、医保信息系统等，能够准确记录和传输患者的诊疗信息，为 DRG/DIP 和 DCP 的分组、付费计算提供了数据基础。大数据分析、人工智能等技术的应用，也能够更加精准地对疾病进行分组和费用测算，提高融合机制的科学性和准确性。通过大数据分析，可以对不同疾病的治疗过程和费用进行深入研究，为 DCP 付费模式中每日定额支付标准和按服务项目支付标准的制定提供科学依据。

　　

在实践层面，国内部分地区已经开展了相关探索，为 DRG/DIP 与 DCP 付费融合积累了宝贵经验。一些地区在实施 DRG/DIP 付费的基础上，针对慢性病患者等特殊群体，引入了类似 DCP 付费的理念，如按床日付费、按人头付费等，取得了一定的成效。某地区在慢性病管理中，采用按人头付费的方式，将慢性病患者的医疗费用打包支付给医疗机构，医疗机构负责患者的全程管理和治疗，有效提高了慢性病患者的治疗效果和医疗服务质量。这些实践表明，DRG/DIP 与 DCP 付费融合在实际操作中具有可行性。

　　

2、融合机制设计思路

　　

融合机制的设计可以采取 "优势互补、逐步融合" 的方式。对于一些病情复杂、治疗周期长的慢性病患者，可以采用 DCP 付费模式中的日间定额支付和按服务项目支付相结合的方式，确保患者能够获得持续、稳定的医疗服务，同时也能体现医生的诊疗技术价值。对于病情相对简单、治疗方式较为明确的疾病，可以继续采用 DRG/DIP 付费模式，发挥其在控制医疗费用、提高医疗效率方面的优势。

　　

具体实施步骤可以分为三个阶段。第一阶段是准备阶段，主要是开展政策宣传和培训，提高医疗机构和医务人员对融合机制的认识和理解；收集和整理相关数据，建立数据库，为分组和付费计算提供数据支持；制定融合机制的实施方案和操作细则，明确各方职责和权利。第二阶段是试点阶段，选择部分医疗机构进行试点，在试点过程中不断总结经验，发现问题并及时调整方案。对试点医疗机构的运行情况进行跟踪评估，分析融合机制对医疗服务质量、医疗费用控制、医保基金使用效率等方面的影响。第三阶段是推广阶段，在试点成功的基础上，逐步扩大融合机制的实施范围，最终实现全国范围内的推广应用。

　　

在融合机制的关键环节中，准确的疾病分组和费用测算至关重要。要充分利用大数据分析、人工智能等技术，结合临床专家的意见，对疾病进行科学分组，合理确定每个组别的付费标准。还要建立完善的监督管理机制，加强对医疗机构诊疗行为的监督，防止出现推诿患者、过度医疗等问题，确保医保基金的安全合理使用。通过建立医保智能监控系统，对医疗机构的诊疗数据进行实时监测和分析，及时发现异常情况并进行处理。

　　

3、预期效果

　　

DRG/DIP 与 DCP 付费融合机制实施后，有望带来多方面的积极效果。在提升医疗服务质量方面，融合机制能够充分考虑不同疾病的特点和患者的实际需求，为患者提供更加个性化、精准的医疗服务。对于慢性病患者，DCP 付费模式的引入可以确保他们在长期治疗过程中得到持续的关注和照顾，医生也能够根据患者的病情变化及时调整治疗方案，提高治疗效果。融合机制还能促进医疗机构加强内部管理，优化诊疗流程，提高医疗服务的效率和质量。

　　

在优化医保基金使用效率方面，融合机制能够更好地平衡医疗费用控制和医疗服务质量之间的关系。通过合理的分组和付费标准制定，避免了 DRG/DIP 付费模式中可能出现的过度控费问题，同时也防止了医疗资源的浪费，使医保基金能够更加科学、合理地分配和使用。某地区在实施融合机制后，医保基金的支出结构得到优化，用于慢性病治疗的费用占比合理提高，同时医疗费用的不合理增长得到有效控制，医保基金的使用效率显著提升。

　　

融合机制能够更好地满足老龄化社会医疗需求。随着人口老龄化的加剧，慢性病患者数量不断增加，他们对医疗服务的需求更加多样化和个性化。DRG/DIP 与 DCP 付费融合机制能够针对慢性病患者的特点，提供更加适宜的医保支付方式，保障他们的医疗权益，提高他们的生活质量，为应对老龄化社会的医疗挑战提供了有力的支持。

　　

结论与展望

　　

在人口老龄化加速、慢性病患者日益增多的大背景下，探索 DRG/DIP 与 DCP 付费融合机制具有极其重要的意义和紧迫性。DRG/DIP 付费机制在提升医疗服务效率、控制医疗费用增长等方面发挥了积极作用，但其在应对老龄化社会慢性病治疗需求时存在局限性，对保守治疗不够友好，过度强调成本控制，影响了医疗服务质量和公平性。而日本的 DCP 付费模式，在支持慢性疾病治疗、保障医疗服务质量等方面表现出色，为我国医保支付改革提供了宝贵的借鉴经验。

　　

通过对 DRG/DIP 与 DCP 付费融合机制的可行性分析、设计思路探讨以及预期效果展望，我们可以看到，这种融合机制有望成为解决我国当前医保支付困境的有效途径。它能够充分发挥 DRG/DIP 和 DCP 付费模式的优势，实现优势互补，为患者提供更加优质、高效、个性化的医疗服务，优化医保基金的使用效率，更好地满足老龄化社会的医疗需求。

　　

展望未来，医保支付改革是一个持续探索和完善的过程。我们呼吁相关部门和机构高度重视 DRG/DIP 与 DCP 付费融合机制的研究和实践，加大政策支持和资金投入，加强技术研发和人才培养，积极推动融合机制的落地实施。还要加强国际交流与合作，学习借鉴其他国家在医保支付改革方面的先进经验和成功做法，不断完善我国的医保支付体系。相信在各方的共同努力下，我国的医保支付改革将取得更加丰硕的成果，为人民群众的健康福祉提供更加坚实的保障，助力健康中国建设目标的早日实现。