“药谈下来了，医院却不进，怎么办？”

这是无数创新药企销售团队最常听到的临床一线反馈。9月8日，中国药师协会发布《医疗机构国家医保谈判药品管理中国专家共识（征求意见稿）》，向公众征求意见，截止日期为9月30日。这份由全国110家三甲医院、380位专家参与编写的《共识》，被视为国谈药落地的“操作手册”。

一边是患者翘首以盼的“救命药”，一边是医院考核的“紧箍咒”——药占比、基药占比、均次费用、DRG/DIP控费……创新药单价高、费用大，如何在现有体制下既让患者用得上，又让医院“国考”不丢分？

更复杂的是：很多患者需要的适应症并未纳入国谈，只能自费；而医生出于治疗需要，不得不超说明书用药。这些行为，如何监管？是否影响医院考核？

破局之路，早已开始。

一、国谈药的“两难”：救了患者，却“伤”了医院？

国家医保谈判已成常态。2023年新增126种药品，预计两年内为患者减负超400亿元。诺西那生钠从70万元/针降至3.3万元，这些“天价药”实现了“悬崖式降价”。

但药价降了，进院却难了。

核心矛盾在于：国谈药的高费用与医院绩效考核的冲突。

根据国家卫健委“国考”指标，药占比、医疗收入增幅、次均费用等均是关键评分项。而国谈药多为高价创新药，一旦大量使用，直接导致：

• 药品费用上升 → 药占比升高
• 药品收入不计入医疗收入 → 医疗收入占比下降
• 患者均次费用上涨 → 影响“国考”评分

更棘手的是，基本药物（基药）采购金额占比也面临下滑。基药价格低，而国谈药价格高，药品总金额“分母”变大，基药占比自然被稀释。在国家卫健委的‘国考’体系中，基本药物使用比例是一项重要指标，大多价格较低——国谈药价格较高，其采购金额的增长客观上对医疗机构维持基药采购金额占比构成挑战。

此外，多数国谈创新药获批时间短，临床使用经验少，真实世界数据缺乏，医院药事会评审时往往因“循证依据不足”而犹豫，进一步延缓进院速度。

政策松绑：多地试点“国谈药”单列管理

为破解困局，国家医保局与卫健委明确要求：不得以医保总额、药占比、用药数量限制等理由影响国谈药配备。2025年，多地出台实质性政策。

海南：门诊单列支付，费用不进总额

自2025年5月起，海南对590种国谈药实行门诊统筹单列支付，费用不纳入医疗机构医保总额预算和DRG/DIP病组计算范围。1-5月，电子处方流转2.5万次，医保报销6800万元，报销比例近80%。

江西：国谈药“三不纳入”

江西明确：国谈药不纳入药占比、不纳入医保总额预算、不纳入基药采购金额占比考核。淋巴瘤患者使用泽布替尼，年自付从数十万元降至数万元，真正实现“进院无压力”。

南京：五位一体保障，基金支出增50%

南京构建“政策-市场-服务”协同机制，国谈药使用金额占比超13%，2023年基金支出增幅超50%。“医保高铁云平台”实现处方、配送、结算全流程监控，确保合规。

这些政策释放明确信号：国谈药应“特殊管理”，不能用传统考核“一刀切”。

最佳实践：浙江省肿瘤医院的“四步法”

如果说海南、江西是政策破冰，那么浙江省肿瘤医院则是执行标杆。

该院连续4年在“国考”中获评A级，国谈药配备率达94.22%（仅3个抗肿瘤药未进），却未影响考核成绩。其核心策略被总结为“四步法”，并特别关注超说明书用药与患者自费问题：

精准覆盖：系统拦截非医保适应症用药

国谈药虽多，但医保报销有适应症限制。如某免疫检查点抑制剂，仅肺癌适应症纳入国谈。 医院通过信息系统自动识别患者是否符合医保适应症，医生开药时系统自动提醒，避免非适应症滥用。对于不符合国谈适应症的患者，可自费使用或通过“双通道”药店购买，费用不计入医院药占比。2022年国谈药费用仅增3500万元。

超说明书用药：备案+申请双轨制

肿瘤治疗中，超说明书用药极为普遍。浙江肿瘤医院建立双轨机制：

• 医院备案：对指南推荐、证据等级高的超说明书用法，经专家组、伦理委员会讨论后备案，全院认可；
• 临时申请：对个体化需求，实行“一人一案”评估，经知情同意后使用。 所有超说明书用药均需记录在案，接受药事会定期点评，既保障治疗需求，又规避法律与考核风险。

对于非国谈适应症或慈善赠药，通过“双通道”药店补充。基金会将药品直接送至医院药剂科，医生可在系统中开具，药师配置后送至病房，实现自费药、赠药的闭环管理，杜绝“患者自行取药”带来的安全与合规隐患。

腾空间+拉基药：动态平衡药费结构

每年腾出6000万-1亿元空间用于国谈药采购；同时通过引进基药、替换非基药、设定考核目标等方式，将基药占比稳定在合理水平，避免因国谈药引入导致基药考核失分。

药企与双通道药店的可施展空间

浙江模式为药企和药店提供了清晰路径。

对药企：支持精准与合规用药

• 提供适应症清单与循证证据：帮助医院区分医保/自费适应症，支持超说明书用药备案。
• 优化慈善赠药流程：与医院、基金会协作，实现药品直送药剂科，提升患者体验。
• 参与真实世界研究（RWS）：积累超说明书用药数据，为未来医保扩适应症提供依据。

对双通道药店：承担自费药供应责任

• 专业药事服务：为自费患者提供用药指导、费用咨询、慈善申请协助。
• 信息闭环管理：与医院系统对接，确保处方真实性、药品可追溯。
• 合规运营：严格审核患者资质，防止套保、骗保行为。

创新药入院难，正在被系统性破解

《专家共识》明确提出：

• 建立“常规+临时+双通道”供应体系；
• 规范超说明书用药申请、审批、备案流程；
• 利用信息化手段实现处方审核、用量监测、超常预警；
• 国谈药不纳入药占比、医保总额等考核

这与浙江、海南、江西等地的实践高度契合，意味着“国谈药进院难”正从地方探索走向全国规范。

药企的三大挑战：进院只是开始

尽管政策环境持续优化，药企仍需面对现实挑战：

• 超说明书用药缺乏统一标准：医院对超说明书用药审核严格，药企需提供高级别循证证据，否则难以通过药事会。

• 自费市场管理难度大：患者自费使用国谈药，易引发舆情风险。药企需加强患者教育，避免“天价自费药”争议。

• 双通道合规风险高：若药店资质不符、处方流转不规范，可能被医保部门追责。药企需加强对合作药店的管理。

更重要的是，多数国谈创新药获批时间短，临床证据有限，医院对其长期疗效与安全性存疑。药企必须加快真实世界研究布局，用数据说话，才能赢得医生信任，推动合理使用。

从“进院”到“合理使用”，才是终点

国谈药的落地，不是一次谈判的结束，而是一场系统性改革的开始。

对药企而言，创新药的成功，不再仅看“谈判结果”，更要看能否在医院的精细化管理体系中站稳脚跟。进院只是第一步，合理使用、患者获益、医院共赢，才是最终目标。

这场变革中，药企必须从“推销员”转变为“解决方案提供者”，才能真正赢得市场，也赢得未来。

参考资料：

《医疗机构国家医保谈判药品管理中国专家共识（征求意见稿）》，中国药师协会，2025年9月8日

《从“用得起”到“管得住”：国谈药政策落地的多维探索》，中国医疗保险，2025年5月27日

《国谈药品如何进院？浙江肿瘤医院分享“四步法”》，健康界，2023年7月14日