秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：公立医院一片"赤字红"，医务人员的收入下滑成为必然，只是下滑缩减的快与慢程度不同而已。许多医院对DRG/DIP付费"怨声载道"，认为是医保导致的，医保成为了"背锅侠"，真是医保导致的医院"亏损"吗？其实分析下来便知道，关医院病床扩张带来的是人员增加、空间面积扩大、医疗设备增添，患者增幅没有赶上扩张的速度，键还是医院粗放式规模发展惹得祸。

一、开篇：困境显现 -- 当医院 "赤字" 撞上收入下滑

（一）行业现状：从 "黄金时代" 到 "压力寒冬"

曾几何时，公立医院凭借着规模扩张、患者流量增长，享受着医疗行业发展的红利期，日子过得风生水起。然而，近年来，行业形势急转直下，"亏损潮" 如汹涌潮水般袭来。这种困境并非个别现象，而是在全国范围内广泛存在。从繁华都市到偏远地区，众多公立医院都陷入了经营困境，收入减少、支出增加，财务状况日益恶化，曾经的 "黄金时代" 一去不复返，取而代之的是漫长的 "压力寒冬"。

（二）舆论误区：医保成 "背锅侠"？

面对亏损的严峻现实，不少医院将责任一股脑地推给了 DRG/DIP 付费改革，在舆论场上大声疾呼 "医保砍价导致收入缩水" ，把医保当成了十恶不赦的 "背锅侠"。但事实真的如此吗？不妨来看一组数据，2020 年，全国三级公立医院医疗盈余为负的占比高达 43.5%，而那时 DRG/DIP 试点还远未全面推开，可见亏损的种子早在医保支付改革之前就已埋下。

医保支付改革的初衷并非是要让医院陷入困境，而是为了优化医疗资源配置，提高医保基金使用效率，引导医院规范诊疗行为，从根本上提升医疗服务质量。它就像是一把手术刀，精准地切除医疗行业长期存在的顽疾，如过度医疗、大处方、高耗材等问题。虽然在改革过程中，医院可能会面临短期的阵痛，但从长远来看，这无疑是推动医疗行业健康发展的必由之路。那些将亏损完全归咎于医保的医院，显然是没有认识到自身长期粗放式发展所积累的深层矛盾，只是在寻找一个简单的替罪羊罢了。

二、追根溯源：粗放式发展埋下的三大 "定时炸弹"

（一）规模盲目扩张：从 "跑马圈地" 到 "病床闲置"

过去十年间，中国医院规模扩张的速度令人咋舌，人多多大胆，只要扩张病床就会有医保收入，全国医院病床数从 338.74 万张一路飙升至 713.12 万张，增长率高达 110.52% ，远超美国、英国、法国、新加坡等发达国家同期的增长水平。按理说，病床数量的大幅增加，应该能够更好地满足民众的就医需求，提升医疗服务的可及性。

结果是病床扩张带来的是人员增加、空间面积扩大、医疗设备增添，患者增幅没有赶上扩张的速度，现实却给了我们一记沉重的耳光，病床使用率不仅没有上升，反而一路下滑，这意味着大量的病床被闲置，造成了资源的极大浪费。

许多医院在扩张过程中，没有充分考虑当地的人口结构、疾病谱、医疗需求等因素，也没有对市场进行深入的调研和分析。只是盲目地追求规模的扩大，认为规模越大，医院的实力就越强，竞争力就越高。却忽略了规模扩张背后的运营成本、管理难度以及市场风险等问题。当扩张后的医院无法达到预期的运营效益时，就会陷入债务困境，导致财务状况恶化，最终影响到医院的正常运营和发展。

（二）成本控制缺失："开源无力" 遇上 "节流失效"

在医院的经营中，成本控制是至关重要的一环。然而，长期以来，许多公立医院在成本控制方面存在严重缺失，导致成本不断攀升，在面对医保支付改革和市场竞争时，显得不堪一击。

在收入端，医院过去长期依赖药品、耗材加成和大型检查来获取收入，形成了 "以药养医""以检养医" 的模式。但随着国家医改政策的推进，药品零加成政策全面实施，药品不再能够为医院带来利润；耗材集采政策也大幅降低了耗材的采购价格，医院在这方面的收入也大幅减少。大型检查方面，随着医保对检查项目价格下调，医技检查互认等严格管控和规范，医院通过过度检查获取收入的空间也越来越小。这使得医院的收入渠道被大幅压缩，面临着 "开源无力" 的困境。

而在支出端，情况同样不容乐观。人力成本方面，由于床位扩张到人的人员增加，加之医务人员基本工资不断上涨，在工资总额有控制的条件下，绩效工资在收窄。部分医院在人员配置上存在不合理现象，行政后勤人员占比过高。除了人力成本，设备维护、基建还款等固定支出也是一笔不小的费用。设备的维护需要专业的技术人员和大量的资金投入，而基建还款则是长期的负担。这些固定支出使得医院的成本管控难度加大，一旦收入减少，就会出现入不敷出的情况。

成本控制缺失的根源在于医院管理理念的落后和管理水平的不足。医院管理者缺乏成本意识，依然停留在科室成本核算阶段，没有与DRG/DIP病种付费相契合，无法对病种成本进行精准的分析和控制。这使得医院在面对外部环境变化时，无法及时调整成本结构，降低成本，从而陷入亏损的困境。

（三）收入结构失衡：医保依赖度高与抗风险能力弱

公立医院的收入结构长期存在失衡问题，对医保基金的依赖度过高，而财政补助相对不足，这使得医院在面对医保支付改革时，抗风险能力极弱。

数据显示，公立医院收入中，医保基金占比超过 50%，成为医院最主要的收入来源。而财政补助占比不足 10% ，难以对医院的运营起到有效的支撑作用。这种高度依赖医保基金的收入结构，使得医院形成了 "医保依赖症"。在过去按项目付费的模式下，医院可以通过增加医疗项目的数量来获取更多的收入，因为每做一个项目，医保就会支付相应的费用。但随着医保支付方式从 "按项目付费" 转向 "按病种打包付费"，这种模式彻底失效。在 DRG/DIP 付费模式下，医院需要按照病种的分值或分组来获得固定的医保支付费用，超出部分需要自行承担。这就要求医院必须控制成本，提高医疗效率，否则就会出现亏损。

由于缺乏多元化的收入渠道，医院无法通过其他途径来弥补收入的不足，只能被动地承受风险带来的损失。没有注重提升自身的医疗技术和服务质量，以吸引更多的患者自费就医。这使得医院在医保支付改革的浪潮中，处于被动地位，难以应对各种风险和挑战。

三、医保角色再定位：不是 "敌人"，而是 "改革推手"

（一）DRG/DIP 付费：倒逼医院从 "量" 到 "质" 的转型

DRG/DIP 付费并非如一些医院所认为的是 "砍预算" 的洪水猛兽，而是一场推动医疗行业从 "量" 到 "质" 转型的及时雨。它通过 "打包付费" 的创新模式，为医院的诊疗行为戴上了 "紧箍咒"，也为优化医疗资源配置提供了有力的引导。

抱怨 "医保导致亏损" 的医院，本质上是未能及时跟上时代的步伐，适应从 "规模经济" 到 "价值医疗" 的深刻转变。在过去的粗放式发展模式下，医院习惯了通过增加诊疗项目和服务量来获取更多的收入，而忽视了医疗服务的质量和成本控制。当 DRG/DIP 付费模式打破了这种传统的盈利模式时，这些医院没有从自身管理中寻找问题，而是将责任归咎于医保政策的调整，把管理漏洞和发展困境简单地归因于外部因素。

（二）医保基金压力：老龄化与粗放式发展的 "双重挤压"

随着人口老龄化的步伐不断加快，慢性病的发病率也持续攀升，这两大趋势如同两座沉重的大山，给医保基金带来了前所未有的压力。医保基金的支出增速已经连续五年超过收入增速，部分统筹地区甚至出现了穿底预警，医保基金的可持续性面临着严峻的挑战。

而医院过去长期的粗放式扩张，无疑是在医保基金的压力 "伤口" 上撒盐。过度收治轻症患者，使得有限的医保资源被大量占用，真正需要医疗资源的重症患者反而得不到及时有效的救治；重复建设学科，造成了医疗资源的浪费，许多医院盲目跟风开设热门学科，而忽视了自身的实际需求和特色优势，导致资源配置不合理，效率低下。

在这样的背景下，医院必须为过去的盲目扩张 "买单"。那些曾经在规模扩张中追求短期利益的医院，如今不得不面对医保支付改革带来的压力，不得不重新审视自身的发展模式，调整战略布局，加强成本控制，提升医疗服务质量。只有这样，才能在医保基金压力日益增大的情况下，实现医院的可持续发展，为患者提供更加优质、高效、经济的医疗服务。

四、破局之路：从 "粗放" 到 "精益" 的三大转型

（一）管理转型：构建精细化成本管控体系

在医保支付改革的大背景下，医院的成本管理已成为决定其生存与发展的关键因素。传统的粗放式成本管理模式已无法适应新的政策环境和市场竞争，构建精细化成本管控体系迫在眉睫。

建立全成本核算机制是实现精细化成本管控的基础。这要求医院将成本核算细化到每一个诊疗环节，从病种、耗材到人力等各个维度进行深入分析。加强"病种成本核算"，通过对每个病种的成本进行精准核算，医院能够清晰地了解每个病种的成本构成，从而找出成本控制的关键点。

除了对医疗业务成本的管控，压缩行政后勤成本也是精细化成本管控的重要环节。行政后勤部门虽然不直接参与医疗服务，但却消耗着大量的资源。许多医院存在行政后勤人员臃肿、效率低下的问题，导致行政后勤成本过高。将行政后勤成本控制在合理范围内，把更多的资源向临床一线倾斜，是提高医院运营效率的关键。三明医改通过优化医院内部管理结构，精简行政后勤人员，严格控制行政后勤薪酬占比，将其控制在 10% 以内。这样一来，医院节省了大量的行政后勤成本，将这些资金用于提升医护人员的绩效，极大地提高了医护人员的工作积极性和医疗服务质量。通过合理配置资源，医院实现了成本控制和服务质量提升的双赢。

（二）学科转型：聚焦优势病种与价值医疗

在医疗市场竞争日益激烈的今天，医院的学科发展战略需要进行深刻调整。摒弃过去 "大而全" 的发展模式，转向聚焦优势病种与价值医疗，已成为医院实现可持续发展的必由之路。

"大而全" 的发展模式虽然看似能够满足患者的各种需求，但实际上却容易导致医院资源分散，无法在任何一个领域形成真正的优势。在医保支付改革的背景下，这种模式的弊端更加凸显。医院需要投入大量的资源来维持各个学科的发展，但由于资源有限，每个学科都难以做到精益求精，导致医疗服务质量参差不齐。在面对 DRG/DIP 付费时，许多学科因为成本控制不力、医疗效率低下而出现亏损，影响了医院的整体运营。

聚焦优势病种，是医院提升核心竞争力的关键。医院应根据自身的技术实力、人才储备和市场需求，确定具有较高 CMI 值（病例组合指数）、技术门槛高的优势病种，如肿瘤精准治疗、微创外科等。这些优势病种往往能够体现医院的技术水平和特色，吸引更多的患者前来就医。同时，由于其技术含量高，医保支付权重也相对较高，能够为医院带来更多的经济收益。

拓展大健康服务，构建 "防 - 治 - 康 - 养" 全链条，也是医院实现学科转型的重要方向。随着人们健康意识的提高，对健康服务的需求不再局限于疾病治疗，而是涵盖了预防、康复、养生等多个方面。医院应顺应这一趋势，积极开展慢病管理、术后康复等收费项目，为患者提供全方位的健康服务。这不仅可以满足患者的多元化需求，提高患者的满意度和忠诚度；还可以拓宽医院的收入渠道，减少对医保的依赖，增强医院的抗风险能力。

（三）绩效转型：从 "收入提成" 到 "价值导向"

绩效分配是医院管理的核心环节之一，它直接关系到医务人员的工作积极性和医疗服务质量。在医保支付改革的背景下，传统的 "按收入比例提成" 的绩效模式已成为制约医院发展的瓶颈，建立基于医疗质量、成本控制、患者满意度的多维考核体系迫在眉睫。

"按收入比例提成或RBRVS点值" 的绩效模式在过去的医疗环境中，确实在一定程度上激励了医务人员的工作积极性，促进了医院业务量的增长。但这种模式也存在着严重的弊端，激励多做项目多收入多得，与医保DRG/DIP包干付费相悖，违背了医疗的公益性原则，同时也加大了医保基金的支付压力。

"多维价值积分启动" 绩效分配法，为医院绩效转型提供了一种有效的解决方案。通过这种绩效转型，促使医务人员的收入结构也变化，从过去 "靠项目赚钱" 转向 "靠技术和效率赚钱"。这不仅提高了医务人员的专业素养和工作积极性，也提升了医院的整体医疗服务质量和运营效率，实现了医院和医务人员的双赢。

五、结语：粗放式发展的终结与高质量发展的开端

公立医院的 "亏损潮" 与医务人员收入下滑，本质上是对过去二十年粗放式规模扩张的 "系统性清算"。医保支付改革不是 "洪水猛兽"，而是推动医院转型的 "催化剂"。当 "跑马圈地" 的时代落幕，唯有回归医疗本质，通过精细化管理、学科能力建设和绩效机制改革，才能实现从 "量的扩张" 到 "质的提升" 的华丽转身。正如秦永方所言，医院需要构建大健康 "侧支循环"，在医保 "主血管" 之外开拓新的发展路径，这既是应对当下危机的必由之路，也是公立医院实现可持续发展的长远之计。唯有主动拥抱变革，才能在价值医疗时代重新定义医院的核心竞争力，让医疗服务回归 "以患者为中心" 的本质，同时为医务人员创造更可持续的职业发展环境。