2025年11月27日，国务院常务会议对推进基本医疗保险省级统筹作出明确部署，将其定位为“健全全民医保制度的重要举措”，这也是在“十四五”圆满收官、“十五五”即将启程的关键历史节点，为应对人口结构深刻变化、医疗需求持续释放与科技革命交织的新时代，所作出的系统性、战略性回应。

当前，全国已有20个省份发文推进省级统筹，形成了调剂金先行、政策统一先行、统收统支三种主流模式，充分体现了“分类施策、循序渐进”的改革智慧。本文将从原因、实践、成效三大方面详解省级统筹制度。

为何“统”？破解两个“结构性失衡”

早在2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》文件中，就明确提出“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）推进省级统筹”，其核心动因在于破解当前医疗保障体系中两个日益突出的“结构性失衡”问题。

一是基金承载能力的区域失衡。我国医保长期实行地市级统筹，形成了数以千计的基金“小池子”。这种格局在人口老龄化加剧、慢病负担加重和医疗技术快速发展的多重冲击下，脆弱性日益显现。唯有提升统筹层次，构建“省级蓄水池”，才能实现省内跨区域的余缺互补，以空间换时间，增强制度整体的抗风险能力和长期可持续性。

二是医疗资源与医保政策协同的体系失衡。当前，我国医疗服务体系通过医共体、医疗集团等形式，已初步形成省域内资源统筹调配的格局，分级诊疗的目标是“大病不出省”。然而，医保基金的调度和管理却仍大多停留在地市级。这种“医疗省级统筹、医保地市统筹”的错配，导致省域内异地就医患者面临待遇落差，医保支付政策难以有效引导和支撑分级诊疗的落实。

如何“统”？ 三类实践模式各有千秋

12月13日，全国医疗保障工作会议在京召开，再次明确在2026年要稳妥推进基本医保省级统筹，提升基金管理能力。目前，全国已有20个省份发文推进省级统筹。纵观全国，主要形成了以下三种模式：

1.调剂金先行模式（主流路径）

这是当前多数省份推进省级统筹的实践路径，以云南、贵州为代表。其核心是在不立刻打破现有基金归属和管理格局的前提下，先建立省级调剂金制度，实现基金的初步共济。

要点在于：设立“双金”调剂结构，通常设立基础调剂金和紧急调剂金。基础调剂金用于事前均衡各地因老龄化、人口结构等因素造成的基金压力；紧急调剂金用于事后弥补基金当期缺口，应对重大疫情等突发风险；明确上解比例，各地按上年度基金收入的一定比例上解资金。例如，云南省规定居民医保按上年收入的5%上解，特定条件下省本级按8%上解；存量不动，增量调剂：改革前各市的基金累计结余一般留存地方管理，省级主要对新增资金进行调剂，降低了改革阻力。

具体来看，云南采取“先居民医保、后职工医保，调剂金模式先行、逐步实现统收统支”的实践步骤。其9月份出台的《关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见》也明确了改革的时间表，要求2027年底前统一全省居民医保待遇标准。贵州也计划在2025至2027年，按照先居民医保、后职工医保的顺序，分步推进省级风险调剂。

虽然此模式能快速提升基金的区域共济和抗风险能力，缓解个别地区基金穿底的压力，但需要精细设计调剂金的筹集、分配和考核机制，既要“帮穷”也要“激励”，防止部分地区产生依赖思想或放松征缴管理责任。

2. 政策统一先行模式

部分省份选择先从政策层面入手，在基金完全统筹前，先统一全省的“游戏规则”。制度设计要点：落实国家待遇清单，这是政策统一的核心。各省需对照国家医保待遇清单，清理规范地方政策；统一关键要素，重点统一医保目录、住院起付线与封顶线、报销比例、门诊慢特病病种、大病保险政策等直接影响患者待遇的政策；服务于更高目标，这种模式常与区域协同发展相结合。例如在长三角，政策趋同是推动医保一体化的基础，方便异地就医结算和医疗资源流动。

安徽是此模式的代表，其推进省级统筹的重要路径是率先统一政策，规范统一全省居民医保的住院、门诊、异地就医等待遇，并统一了医保基金支付范围。同时，安徽作为长三角成员，积极推动区域内药品目录、医疗服务项目的统一，2025年已有3159种药品统一纳入长三角医保支付范围。

通过政策统一，可直接缩小省内待遇差异，提升制度公平性，让参保群众有明确的预期，为最终的基金统筹扫清了政策障碍。但此模式下统一政策往往需要额外的财政投入，特别是提高低待遇地区标准，也需妥善处理高待遇地区在政策“拉平”过程中的调整。

3. 统收统支模式（高级形态）

北京、上海、天津、重庆、海南等省份，由于行政区划相对简单或改革基础较好，已率先实现了医保基金的省级（直辖市）统收统支，即全省（市）医保基金统一征收、管理和支出，这也是省级统筹的最终形态。

特点在于：基金完全省级管理：全省医保基金收入全额上缴至省级财政专户，所有支出由省级统一核定和拨付，实行真正意义上的“大收大支”；管理权责高度集中：省级部门负责统一的预算编制、费率确定、待遇制定、支付结算和监督管理；高配套要求：需要全省高度统一的信息系统、经办服务流程和监管体系作为支撑。

此种模式下，基金共济能力最强，抗风险水平最高，能彻底消除省内流动的医保壁垒，实现参保缴费和待遇享受的完全平等。但如上所述，此模式对省级层面的基金管理能力和信息化水平要求极高。同时，如何科学地进行预算分配，既能调动地市基金征缴和费用控制的积极性，又能确保全省平稳运行，也是管理上的核心课题。

2025年11月国务院常务会议对推进省级统筹的部署，强调了“因地制宜分类施策”，上述三种模式并非完全割裂，而是分步骤推进，无论从哪种模式起步，改革都将打破地方壁垒，在更大范围内实现互助共济。

“统”的成效如何？

尽管路径各异，但改革目标毫无异议均指向待遇公平、互助共济。总体来看，推进省级统筹，有以下四点成效：

一是基金“安全网”更牢固，抗风险能力显著增强

提升基金的统筹层次，最直接的目的是增强应对不确定性的能力。改革后，省级层面可以调剂余缺，有效化解了局部地区的支付风险。例如，云南省在“十四五”期间，基本医保统筹基金累计结余达到921亿元，较“十三五”时期增长443亿元，基金运行的安全性和可持续性得到有力保障。

二是待遇“公平尺”更精准，地区间差异逐步缩小

省级统筹的核心任务是促进公平。通过统一待遇政策，省内不同地区参保人享受的保障水平趋向一致。比如，山东省职工和居民医保政策范围内住院报销比例已分别稳定在80%和70%左右。江西省通过落实待遇清单制度，地区间、群体间的保障差异也在逐步缩小。云南省实现了门诊慢特病病种的全省统一，并将大量民族医药项目纳入报销，让偏远地区群众也能享受到均等化的保障。

三是服务“便捷度”大提升，异地就医痛点有效缓解

省级统筹与全国统一的医保信息平台建设相辅相成，彻底改变了群众就医体验。山东省跨省住院直接结算率从“十三五”时期不足50%跃升至94.49%。安徽省依托医保信息平台，实现了就医全程“一码通办”，慢性病待遇认定从过去耗时一个月缩短至平均6.1天。云南省的“村村通”工程，让村民在村卫生室“刷脸”就能实时结算，真正实现了服务下沉。

四是支付“指挥棒”更有力，“三医联动”协同深化

统筹层次的提升，赋予了医保更强的战略性购买能力。支付方式改革（DRG/DIP）在全省范围内推行，有效引导医疗资源合理配置。安徽省在改革后，职工和居民医保住院次均费用较2020年分别下降12.3%和7.8%。山东省按病种付费已覆盖全省定点医药机构。同时，医保基金对医疗机构和药企的支持也更高效。山东、云南等地推行医保基金与医药企业直接结算集采货款，将回款周期从数月压缩到30天以内，极大减轻了企业负担。

医保省级统筹的画卷已徐徐展开，但远未到挥毫收笔之时。展望未来，从“调剂金”向“统收统支”的最终过渡将是多数省份的改革方向。这要求各地在试点基础上，进一步完善基金预算的刚性约束、绩效管理和责任分担机制。前路仍有挑战，但方向已然明晰，全体医保人仍需步伐坚定有力。