【摘要】

当前，我国基本医疗保障制度在渐进改革的过程中仍存在横向不公平问题，不同人群、不同区域的筹资水平、待遇支出及基金结存差异显著，直接后果是医疗保障的收入再分配效应不明显，低收入人群的受益程度低于高收入人群，经济落后地区的筹资负担高于沿海发达地区，居民医保的累计基金结存远低于职工医保。

针对这些问题，应通过合理设计筹资费率与转移支付标准、提高医保基金统筹层次、盘活沉淀资金等措施，强化基本医疗保障制度的统筹共济功能，促进不同人群、不同区域的健康公平。

正文

《健康中国2030规划纲要》提出“全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅提高健康水平”的指导思想。

党的二十届三中全会指出，要聚焦提高人民生活品质，推动人的全面发展，确保全体人民共同富裕取得更明显的实质性进展。

2024年中央经济工作会议强调，实施医疗卫生强基工程，旨在强化基层医疗卫生，为实现全民健康提供支撑。对此，在实践中——

• • 一方面要合理分配社会财富，推动城乡优质医疗卫生资源均等化、一体化，消除人民群众疾病治疗的后顾之忧，提升人民健康水平；

     

  • 另一方面要充分利用资源，加强医疗保障制度建设，减轻疾病经济负担，降低因病返贫、因病致贫的风险。

医疗保障作为社会保障体系的重要组成部分，在引导医疗资源配置、分散疾病风险中发挥着基础性作用，同时也是促进国民收入再分配、实现共同富裕的关键性制度安排。我国已建成了以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，截至2024年底，基本医疗保险参保达13.27亿人，参保率稳定在95%以上。

然而，在人口老龄化进程加快、在职职工与退休人员比降低、医疗技术进步以及经济增长放缓等因素影响下，我国部分地区基本医疗保险基金面临“收不抵支”的压力。与此同时，我国基本医疗保险基金累计结存不断增加，其中职工医保基金累计结存较多，居民医保基金累计结存相对较少。

截至2024年底，职工医保统筹基金累计结存（含生育保险）30445.50亿元，个人账户累计结存14471.75亿元，居民医保基金累计结存8183.02亿元。对现收现付型的基本医疗保障制度来说，医保基金的大量结存固然能够避免或延缓未来可能出现的支付危机，但在当前实践中容易陷入费用控制与需求满足的两难境地，参保人因经济负担重，往往获得感不足。

基本医疗保障制度的根本宗旨在于差异化筹集全体民众的医疗费用，并根据需求分摊参保人的疾病费用风险。医保基金累计结存或当期结存过多，带来的普遍问题是参保人日益增长的优质医疗服务需求无法得到满足，导致医疗保障制度的再分配功能不能有效发挥，造成了参保群众实际获得感与制度设计预期之间的落差。

本文分析我国基本医疗保障基金结存水平，以及不同人群、不同区域的基金结存情况和筹资水平差异，探讨基本医疗保障基金调剂的可行性，提出强化基本医疗保障制度统筹共济功能的方法和路径。

我国基本医疗保障制度按照职工和居民两大群体分别设计。其中——

• • 职工医保制度由城镇职工劳动保险制度和机关事业单位公费医疗制度改革而来，1998年调整为“单位缴费与个人账户相结合”的模式；

     

  • 居民医保制度始于2003年开展的新型农村合作医疗试点，2016年与城镇居民医保制度整合，构建起统一管理、统一筹资标准和待遇政策的城乡一体化医疗保障体系。

居民医保主要采取定额筹资方式，中央财政补助和地方财政补助是基金的重要来源。其中，中央财政补助通常以转移支付的形式下拨。总体来看，中央会设定最低政府补助和个人缴费标准，各地区根据经济社会发展情况作出适当调整。

2024年，我国居民医保人均筹资标准是每人每年1070元，其中财政补助标准每人每年不低于670元，个人缴费标准每人每年400元。

近年来，随着政府投入的不断增加以及个人筹资标准的提升，居民医保筹资规模逐渐扩大，基金收入从2019年的8575.5亿元增长至2024年的11180.91亿元（见图1）；但基金支出也呈现同步快速增长的趋势，收支已接近平衡点，当期结存率下降至4.6%——

• • 一方面显示出基金的整体抗风险能力较弱；

     

  • 另一方面也反映出基金的使用效率较高。

图1 全国城乡居民医疗保险基金收支及结存情况

用人单位和个人是职工医保的缴费主体，政府在职工医保中不承担缴费责任。按照制度设计，各省市根据上一年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%和300%确定职工医保的缴费基数下限和上限，并采取工资按比例提取的方式进行筹资。

其中，单位一般缴纳工资总额的6%～10%，个人缴纳工资收入的2%左右。个人缴费全部计入职工医保个人账户，单位缴费的70%进入医保统筹基金，30%划入医保个人账户，退休人员也从单位缴费中按标准划入其医保个人账户。自2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金。

与居民医保紧平衡的格局相比，职工医保由于实行社会统筹和个人账户相结合的财务机制，累计基金结存持续增加（见图2）。2024年，职工医保基金人均筹资达6253.9元，基金收入从2019年的15119.8亿元持续增长至23732.5亿元，支出从12015.7亿元增长至19102.5亿元，支出增速与收入增速接近，但当期结存率一直稳定在20%左右。其中，统筹基金累计结存率175.6%，个人账户累计结存率226.5%，在一定程度上影响了基本医疗保障制度的互助共济功能。

近年来，随着国家积极推行医保个人账户共济政策，目前各地区职工医保已实现个人账户省内共济，共济范围从直系亲属扩大到包括近亲属在内的更广泛家庭成员。

此外，已有省份正在积极推进跨省共济。实施职工医保个人账户共济政策以来，个人账户当期结存率已从2022年的25.5%下降至2023年的4.0%,2024年1—11月个人账户共济金额达444.53亿元，显示出共济政策在满足群众医疗需求方面的积极成效。

图2 全国职工医疗保险基金收支及结存情况

医疗保障基金支出的重要目标之一是保证社会公平，弥合人群间与区域间的差距，但我国医保基金的结构性失衡反而加剧了资源分配的不公。2024年，职工医保人均支出达5033.8元，而城乡居民医保仅1125.7元。这一差距的产生可追溯至1998年中央出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），确立了“以收定支、收支平衡”的基金收支管理原则。

城乡居民对医保基金的使用需求取决于医保基金的支付需求，而支付需求又由基金管理要求和筹资水平决定。因此，筹资水平较低的居民医保为了满足“以收定支”的数量平衡原则，往往采用较为谨慎的费用管理措施来压缩居民医保基金的支付数额。2023年数据显示（见图3）——

• • 居民医保支出受筹资水平的影响较大，处于紧平衡状态（K1=1.0833）；

     

  • 职工医保支出相对于筹资水平来说更充裕，总体结存较大（K2=0.426）。

整体来看，呈现出“高收入高补偿、低收入低补偿”的趋势，削弱了基本医疗保障制度的风险分担功能。

图3 2023年职工医保和居民医保基金的人均收支情况

尽管我国医疗保障制度建设取得了重大成就，但公平性不足的问题仍然十分突出，除了人群有别、制度分设外，区域间医保基金累计结存的差异十分明显，极大地阻碍了医疗服务利用的公平性。

1.基金结存水平

截至2023年底，全国职工医保基金累计结存达40287.3亿元，按当年支出计算，可支付27.2个月，远超政策设定的“收支平衡”目标，也明显高于发达国家平均10%的结存水平。基金的结存规模与地方经济发展水平存在显著的正相关关系，高度集中于少数地区（见图4）：上海、广东、浙江、北京、江苏、四川合计占全国总结存的54.14%。

2023年，北京、上海、西藏的职工医保人均基金收入超过13000元，而江西、吉林、辽宁、黑龙江等省份则不足5000元，职工医保基金人均收入最高的省份是最低省份的3.02倍，支出最高的省份是最低省份的2.33倍。目前，对于如何将医保基金结存规模控制在合理水平，尚未形成统一标准。

2009年出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，以及人社部、财政部联合发布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号），都规定统筹地区职工医保统筹基金累计结存原则上应控制在6～9个月平均支付水平，超过15个月平均支付水平为结存过多状态，低于3个月平均支付水平为结存不足状态，并要求基金结存较多的城市适当调整基金支付政策，避免结存过多。

2.筹资水平

职工医保制度在施行之初即考虑了区域的发展差距，在统一的制度要求下，给地方预留了政策调整空间。1998年中央出台的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定，职工医保缴费费率标准为“2%+6%左右”。

然而，2023年职工医保结存水平较高地区的实际费率普遍维持在8%左右，高于国家政策规定，说明多数统筹地区在实施过程中根据地区实际情况对费率政策进行了调整。

同时，对个人缴费部分设置了上下限，且非工资性收入未被纳入缴费基数，导致拥有较高非工资性收入以及工资性收入超过缴费基数上限的高收入人群缴费负担相对较轻，而低收入群体缴费负担过重，筹资方式呈现出累退特征。

此外，高收入群体通常比低收入群体更频繁地利用卫生资源，可能引发逆向再分配问题，即低收入群体从制度中受益相对较少，不能充分体现不同参保主体的经济能力差异。

另外，费率的设定未充分考虑不同区域人群的费用承受能力以及医疗保障的实际需求差异，导致经济发达的东部沿海省份医保基金结存较多，而部分中轻度老龄化省份的结存率则相对较低，区域基金池的封闭性进一步加剧了横向失衡。

图4 2023年各省份职工医保和居民医保当期结存率

1.筹资水平

居民医保制度虽然统一了全国的最低筹资水平和待遇标准，但不同区域的筹资水平仍然存在较大差异。2023年，大部分地区的居民医保筹资水平与中央确定的基线水平（1020元）保持一致，北京、上海、浙江等地的筹资水平和支出水平较高，人均筹资分别达到了2858元、2844元、1868元，而同期辽宁、河北、安徽分别只有952元、961元、989元，主要原因是经济较发达的地区政府对居民参保的财政补助力度更大。

居民医保一直采取按人头缴纳等额医保费的方式，这种筹资机制未能充分考虑不同收入水平人群的支付能力，导致低收入人群的医保缴费负担相对较重。从参保人数看，居民医保比职工医保面临更严重的逆向再分配问题。

研究指出，居民医保的收入再分配效应并不明显，甚至进一步拉大了不同收入群体的健康差距，导致低收入群体因健康状况不佳而面临机会丧失和能力剥夺风险，进而产生“穷人补贴富人”的逆向效应，加剧了健康不平等。

2.财政转移支付

作为解决同级地方政府间财力横向不均衡问题的关键手段，转移支付可通过保费补贴提升制度公平性，逐步实现医疗保障的均等化，但其保费补贴功能长期被学界忽视。基于数据可得性，本文仅从全国顶层设计层面考量中央财政补助的差异化分配，未涉及省级层面的转移支付。

截至2023年底，全国已有上海、北京、天津、重庆、西藏、海南、宁夏、青海等地实施了居民医保省级统筹，其余地区仍以地市级统筹为主。

根据国办《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（国办发〔2018〕67号），自2019年起，中央财政对地方居民医保实施分档补助，以财政专项转移支付的形式下拨给各统筹区。西部、中部地区分别按人均财政补助标准的80%、60%执行，东部地区则根据实际情况按一定比例补助。

根据2023年中央财政对城乡居民医保的补助分配估算（见表1），中部地区超过一半的省份（如山西、黑龙江、江西等）获得的中央补助占比超过60%，部分地区因享受西部政策待遇而提高了补助水平。

尽管如此，中部与西部地区之间整体补助差距依然显著，且中央转移支付对地方政府财政补助的促进效用微乎其微。同时，我国医保以地市级统筹为主，部分地市级统筹区及地方政府面临较大的资金压力，难以通过中央的财政转移支付及时解决。

已有研究指出，尽管居民医保基金收入中的三分之二直接来自一般公共预算，但从总量上看，医保补助在地方政府财政总规模中所占比重有限，且地方政府财政补助水平与当地财力之间的相关性并不显著。可见，转移支付制度有待进一步完善，但个中原因也难以仅用转移支付的分配比例全部加以解释。

在党的二十大报告提出的三医协同发展和治理框架下，医保作为医疗服务和药品的主要购买方——

• • 一方面为医疗服务和药品供应提供稳定的财务支撑，为参保人员提供便捷的经办服务；

     

  • 另一方面通过对医疗行为的监督和规范，控制不合理医疗费用过快增长。

因此，医保基金的运行效率在一定程度上反映了整个医疗卫生行业的运行效率，需要从“宏观政策取向一致性”的角度来判断当前医疗保障制度下基金结存水平是否适度。

医保患者约占医院接诊量的90%，医保资金贡献了医院现金收入的50%以上，因此医保收支水平直接影响医院的资金流和运营状况。

根据历年《中国卫生健康统计年鉴》，2009—2021年，政府办医院的负债总额从3687.28亿元攀升至19150.69亿元，增长了419.37%，资产负债率从32%上升至45.1%。

在公立医院普遍存在投资性负债的背景下，医保支付方式改革加剧了公立医院资金周转压力。由于居民医保筹资水平和支付能力低于职工医保，其DRG结算风险更高，研究显示，居民医保患者发生DRG超支的风险为职工医保的2.741倍。而县区级公立医院往往接诊更多的居民医保患者，因此结算亏损现象更突出。

此外，医保结算“年度超支不补”的安排，也压缩了医保基金对医疗机构的可支付总额。例如，安徽对医共体实施按人头总额预算，超支由县级医院承担；浙江宁波规定医保基金超支120%以上时，医疗机构须全额自负。

医保部门在支付过程中更多扮演引导者和监督者的角色，致力于确保基金使用合规，医疗机构不得不独自承担超支压力——

• • 一方面医保基金的累计结存持续增长；

     

  • 另一方面患者保障不足与医院可持续发展的矛盾加剧，为了更好地发挥医保“保基本”的功能，亟须建立与医疗服务供给更有效的协同机制。

根据《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，居民医保参保人员享受医疗待遇达30.35亿人次，职工医保为53.08亿人次（见表2）。从人口基数来看，除住院人次数与人口基数呈正相关外，在其他就诊比例方面，职工医保都显著高于居民医保；同时，职工医保次均住院费用和住院费用目录内基金支付比例，也都远高于居民医保。

究其原因，居民医保的补偿程度相对较低，导致居民在就医时过多依赖个人现金支出，抑制了个人医疗需求。从服务分布来看，居民医保门诊保障水平较低，也导致了“住院化”倾向严重。

个别地区将基金结存作为衡量医保基金管理成效的标尺，将控制医疗费用不合理上涨异化为压缩参保人员的合理需求，导致医保基金大量结存的同时，居民“看病贵”“看病难”问题愈发突出。

表2 2024年职工医保与居民医保待遇享受情况

注：数据来自《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》。

由于以往渐进改革存在局限性，现行医疗保障制度本身存在一定缺陷——

• • 一是制度整合不足，不同人群、地区的制度分割导致了筹资机制、筹资水平、保障范围和待遇水平的显著差异，加剧了横向不公平现象。

     

  • 二是医保统筹层次较低，央地权责配置失衡，未能充分发挥医保基金统筹共济的功能。

     

  • 三是基金结存结构不合理，采取“统账结合”模式的职工医保积累了大量基金结存，与社会医疗保险的运行规律相悖。

针对上述问题，主要政策手段是强化基本医疗保障制度的统筹共济功能。

1.结合各地区经济发展水平，合理设定医保基金的筹资费率

对职工医保，纳入缴费基数的收入项目原则上应与“应税收入”一致，可探索拓宽或取消缴费基数上限；在明确个人缴费基数后，进一步平衡单位与职工的缴费责任，确保筹资标准契合各方承受能力。

对居民医保，可探索从定额筹资转向定比筹资模式，2025年6月《关于进一步保障和改善民生着力解决群众急难愁盼的意见》提出，推动居民医保缴费与人均可支配收入相挂钩。

以人均可支配收入作为缴费基数，可有效解决人群间负担不均衡的问题，推动我国基本医疗保险从身份缴费向全民统一的收入缴费模式过渡。

2.构建与地方实际情况相契合的居民医保转移支付制度

全面考量各地区经济发展水平、行政区划面积、居民收入水平、医疗消费水平以及人口学特征等社会因素，制定科学合理的补助分配标准，明确财政补助在不同地区的使用差异，避免仅以东部、中部、西部地区划分，采取“一刀切”的责任分摊模式。中央财政应承担中西部极困难地区筹资的主要责任。

以2023年基金支出计算，职工医保累计结存能够覆盖居民医保支出46.2个月，仅职工医保统筹资金的累计结存，也能够覆盖部分中西部地区居民医保支出30个月以上。

鉴于我国目前医保基金的统筹层次大多为地市级，而出现基金收支失衡问题的主要是居民医保，且医保制度本身实行的是“现收现付制”，因此可考虑分三步推进，以扩大医保基金的互助共济范围、提高共济水平——

• • 第一步，在同一统筹区（如地级市）内，探索建立职工医保与居民医保基金间的“临时性互助解困”机制，在维持两项制度各自筹资与待遇标准不变的前提下，实现基金间的阶段性互助，助力资金短缺的“兄弟基金”缓解收支压力。

     

  • 第二步，建立省级层面的医保基金风险预警与调剂机制，当地市级医保基金出现或预判结存不足，甚至收不抵支时，由省级层面提供调剂支持。

     

  • 第三步，国家层面构建多元化筹资渠道，建立全国性医保基金风险预警与调剂机制，实现跨区域、跨制度共济保障。

1.盘活基本医疗保险累计结存资金

加快推进职工医保个人账户改革探索，包括但不限于门诊共济，允许职工及其亲属使用个人账户参加居民医保、长期护理保险等，逐步缩小职工医保个人账户规模。

在确保基金安全可持续的前提下，有条件的地方可探索将医保结存资金与医疗服务质量提升相挂钩，允许累计结存率超过一定水平的地区，经省级立法机关特别授权，将超额部分用于定点医疗机构支付方式改革的配套投入，间接化解公立医院债务压力。

2.以数字经济和医疗健康行业新质生产力的释放为契机，拓宽收入分配空间

依托全国医保信息平台形成的医保大数据，既是民生保障和社会治理的有机组成部分，也是未来基本经济制度中“数据财政”（公共数据运营收入和数据税）的重要来源。

可探索建立数据要素收益分配制度体系，作为基本医疗保障基金的有益补充，以我国庞大的医保数据为依托，促进社会资源和财富在群体间、区域间均衡流动，助力政府弥补政策盲区。