“故意无法起床、故意无法行走”

这是护理机构教老人的“台词”

一个被评上6级失能（最高级、无法自理）的老人转头就出门旅游了

近日，上海公安新闻发布会通报了一起令人咋舌的案件：全市首例护理机构勾结评估中心，批量骗取“长护险”医保基金案，涉案金额300余万元，5人被捕。

“故意无法起床、无法行走”

2025年8月，上海市公安局经侦总队接到举报：一家护理机构，正在组织大量非失能老人接受“长护险”失能等级评估，还制作虚假评估结论。

怎么操作的？办案人员发现，这家护理机构的负责人朱某，从2023年9月起，就跟某评估中心的法定代表人苏某合谋上了。

朱某让业务主管徐某对外放话：“帮您申请长护险，保证通过失能评估。” 靠这套话术，先后引诱了200多名老人委托他们代办。

接着，朱某安排人拿着这些老人的身份证，去街道社区事务受理服务中心申请评估。为了让评估“顺利通过”，他们还把老人集中安排到护理机构住下，现场教他们：评估时“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”，装成失能、失智。

作假的评估报告

而评估中心这边，苏某按朱某给的名单，指使评估员人为操控指标，把本该评0到1级的老人，硬评成3到6级——6级代表“无法自理”。

然而，警方调查发现，有的被评成6级的老人，行动自如，还多次外出旅游。

收了医保基金

给的却是家政服务

评估通过后，医保部门按月结算“长护险”费用。但警方发现，这家护理机构派到老人家里的“护工”，干的根本不是专业护理——就是打扫卫生、做家政。

截至案发，朱某等人累计骗取的300多万元医保基金，一分都没用在失能群体的照护服务上。

2025年12月，上海警方抓获了朱某、徐某、苏某及评估员等5名犯罪嫌疑人。目前，5人已被依法批准逮捕。

上海市公安局经侦总队一支队支队长在发布会上点明了这类犯罪的特殊性：“长护险是专门保障失能老年人的专项民生制度，诈骗长护险不仅侵占医保基金，更直接挤占了真正需要护理的老年群体的保障资源。”

他还特别提到，这类犯罪和普通保险诈骗不一样——作案链条完整、隐蔽性强，从招募老人、虚假评估到虚假服务、套取资金，全流程闭环造假。

5年禁入、2-5倍罚款

信用联合惩戒

针对这类造假行为，上海市医保局基金监管处处长在接受记者采访时表示，本市通过四层“组合拳”来杜绝此类行为：

一是协议惩戒+行政处罚。违规费用全额追回，再按骗取金额的2-5倍罚款；情节严重直接解除长护险定点协议，涉嫌犯罪的移送公安。

二是行业禁入。机构的法定代表人、实际控制人，5年内禁止从事定点长护机构管理；参与造假的评估员、工作人员，暂停3-12个月的长护险支付资格，严重的1-3年不得从事相关工作。

三是限制定点资格重新申请。被解除协议的机构，3年内不得重新申请；满3年但没完成整改、没履行完违约责任的，也不行。

四是信用联合约束。处罚信息上公共信用平台，一处违法、处处受限。