DRG/DIP 付费改革推进至今，行业早已从 “政策适应期” 进入 “精细化比拼期”。但一个普遍的认知误区仍在不少医院蔓延：运营承压就归咎于医保局 “压费用”，出现亏损就等同于 “医保给钱少”。

事实上，统一的支付规则之下，早已涌现出一批通过内部管理升级实现病种结余、CMI 值与学科能力双升的医院。付费改革从来不是针对某家医院的枷锁，而是一场公平的行业淘汰赛 —— 比拼的从来不是医保给多少钱，而是医院自身的管理内功有多深。

很多医院的亏损，表面看是医保支付额度不足，实则是长期粗放管理的弊端在新支付方式下的集中暴露。

1. 病案编码粗放：从源头 “少拿” 医保钱

病案是 DRG/DIP 付费的核心 “计价依据”，编码质量直接决定入组结果与支付标准。不少医院临床病历书写不规范、编码员质控缺位，导致高权重病种入低组、手术操作漏编码、主要诊断选择错误，直接造成医保支付缩水。这种因自身管理疏漏 “弄丢” 的费用，往往被笼统归罪于 “医保控费太严”。

2. 临床路径失序：成本失控吃掉全部结余

按项目付费时代，医院靠多开检查、多用耗材实现增收，成本管控意识长期薄弱。进入 DRG/DIP 付费时代，“超支自担、结余留用” 成为核心规则，同一病种诊疗行为不统一、耗材药品滥用、平均住院日超标，都会让成本快速突破支付标准。很多科室的亏损，并非病种支付标准过低，而是诊疗过程中的跑冒滴漏太过严重。

3. 学科定位模糊：陷入低水平内卷死循环

部分医院仍固守 “规模至上” 的惯性，盲目追逐常见病、多发病，靠接诊量冲业绩，却在低权重病种里陷入同质化竞争。CMI 值持续偏低，业务量越大反而亏损越多；既没有疑难重症的技术壁垒，也没有高效运营的成本优势，在付费规则下自然处处被动。

与其反复抱怨规则，不如沉下心优化内部管理。DRG/DIP 时代的真正破局，从来都是向内要效益。

1. 把病案做准：构建全流程编码质控体系

病案质量不是编码科一个部门的事，而是贯穿诊疗全链条的核心工作。

通过全链路质控，既规避医保违规扣分风险，又确保病种准确入组、获得合理支付。

2. 把成本算细：落地病种全成本精细化管控

DRG/DIP 付费的核心逻辑是 “以收定支”，成本管控能力直接决定结余空间。医院需建立按病组、按科室的全成本核算体系，将药品、耗材、人力、设备折旧等成本精准分摊到每个 DRG/DIP 病种。针对持续亏损的病组，逐一拆解成本结构：是高值耗材占比过高，还是住院天数超标，亦或是检查检验项目冗余。在此基础上优化临床路径、推行耗材集采替代、规范诊疗行为，在保障医疗安全与质量的前提下挤掉成本水分，实现 “提质不降质，控本不控效”。

3. 把绩效做优：转向价值导向的考核机制

绩效是医院管理的指挥棒，直接决定科室与医护的行为方向。告别传统 “按项目提奖” 的创收模式，将 CMI 值、时间消耗指数、费用消耗指数、病种结余率、病案质量等指标纳入绩效考核核心。让开展疑难重症、主动控本提效的科室和个人获得更高收益，引导临床思维从 “多做项目增收” 转向 “优化路径创效”，从 “要我控本” 变成 “我要控本”。

4. 把技术做精：以学科升级跳出低质竞争

付费改革的终极比拼，本质是学科能力的比拼。医院应主动调整病种结构，聚焦优势专科，深耕疑难重症与高权重病种，持续提升 CMI 值与技术附加值。一方面通过技术攻关拓展高难度病种范围，打造不可替代的学科壁垒；另一方面通过日间手术、加速康复外科（ERAS）等模式提升运营效率，让高权重病种既有技术口碑，也有运营效益，真正实现 “技术 + 管理” 双驱动。

结语：规则是公平赛场，内功决定最终排位

DRG/DIP 付费改革的本质，是倒逼医院从 “规模扩张型” 向 “质量效益型” 转型。它没有偏袒谁，也没有针对谁，只是用统一的标尺，丈量每家医院的真实管理水平。

抱怨医保控费，解决不了亏损问题；指责规则严苛，换不来运营改善。当医院把目光从外部转向内部，把精力从 “找医保要钱” 转向 “向管理要效益”，把病案、成本、绩效、技术的基本功打磨扎实，就会发现：付费改革的胜负手，从来都握在医院自己手里。