作者 | 基层医改专家 徐毓才

来源 | 搜狐健康

近年来，廉价国产药短供时有发生。最近，有媒体连篇报道称，“巯嘌呤片”这一治疗儿童急性淋巴细胞白血病的必备药，在全国多地形成“药荒”，一些地方甚至连续5个月出现断货。全国6家有资质药企有3家停产多年，尚有3家在近两年停产或暂时停产。

由于药物奇缺，国产巯嘌呤片以前仅40元一瓶，如今被炒到148元还很难买到。有关微信群、百度贴吧内白血病患儿家长求购“救命药”的信息屡见不鲜。还有一些家长无奈选择境外代购，但进口药价高达1400元一瓶，且真伪和疗效均无法保证。

此次白血病患儿“救命药”短缺事件，甚至惊动了中央高层。李克强总理对此作出批示，要求有关部门“切实加大国产廉价药生产供应保障力度”。

廉价国产药频频出现短缺背后的原因是什么？在医药改革不断深化的今天，为什么还会出现“药荒”？

市场失灵还是政府管制？

实际上，廉价药断供不是现在才有的，很早以前就有。检索发现，从2004年开始，就有公开报道的廉价药断供事件。

药品，一直是新医改以来最伤脑筋的一件事。因为看病难看病贵，我们开始新医改。基于“贵是药的问题”，我们的医改率先从“药”下手。于是乎，推行基本药物制度就成为新医改“近期”五项主要任务之一，轰轰烈烈起步。总以为可以来个“出门顺”，开门红。结果，在基药制度推进时，一抬腿就栽了一个跟头。时至今日，廉价药断供仍然让人不得消停。

很多人认为，“廉价药消失”是市场失灵的结果。但调查显示，廉价药大都上市多年，疗效显著，受到广大患者的认可，且过了专利保护期，制作工艺门槛较低。由于价格太低，导致厂家无利可图甚至亏损，所以常常断供。那么，为什么不可以按照市场行情确定合适的价格呢？长期以来，由于药品是人命关天的特殊商品，市场需求是刚需，患者无法自由选择，出于既要质量安全又要价格低廉，我们国家一直采取政府定价和政府指导价两类价格管制措施，特别是屡屡短缺的低价药，大部分都是国家定价。由于国家对药品产供销成本的“不可知”，所以价格往往定不准。为了避免价格失控，过去国家对药品价格管制的手段主要是“最高限价”，在最高限价基础上，最近多年一直采取“省级药品集中招标采购”，而在这一政策规定里又有一个“唯低价是取”，在这种游戏规则里，低价药天然缺乏竞争力，要么难以中标，要么中标死，于是更加迫使低价药消失，这就是所谓的廉价药“有疗效、无钱途”。任何一家药品生产企业都无法承受赔本生产，为了“华丽转身”，一些企业就开始将老药重新包装，比如“某某胶囊”改为“新某某胶囊”，玩“新瓶装老酒”的把戏，重新换个“马甲”后高价推向市场，药没有多大变化，价格一翻就是成百倍。

同时，医生临床用药的驱利性也是重要原因。也就是用同一种药，哪个厂家的药有好处或好处多，就可能成为医生的“喜爱”。所以，在药品销售市场上就出现了一个很奇怪的现象，叫做“越贵越好卖”，直接颠覆了“物美价廉销路好”的商品交易规则，而廉价药本身利润薄，竞争力自然就弱，这样就形成了恶性循环，价格越低，利润越薄，利润越薄，越没有竞争力，越没有竞争力，越没有市场，最后，企业只有不生产。这样以来，似乎可以认为低价药断供是以药养医的结果，并非政府管制导致。实际上冷静思考，就知道为什么说用药的驱利性导致低价药退市，最根本的原因是政府制定的药品集中招标政策形成了对药品价格的间接干预，干预的结果是6低价药失去的竞争力。

当然，长期以来，政府对药品价格的管制远远不止集中招标采购这一条，早在2011年6月，中国社科院经济所朱恒鹏教授在《中国经济周刊 》撰文《14道管制下，医药费为什么越“管”越贵？》，细数了政府如何不遗余力去管制医疗服务价格、管控药品价格，先后采取了实施药品最高零售价，严格医疗机构药品购销加价率，实施差别加价率、禁止折扣，管制单处方开药量和均次费用、管制药占比，零差价，禁止“二次议价”，实施单一货源承诺、严打回扣等商业贿赂行为，收支两条线等14种医药价格管制，由于违背经济规律，管制的结果不但医疗费用未得到有效控制，患者医疗负担亦没有降低，还导致低价药短缺。由此可见，“廉价药消失”是价格不当管制的结果，而并非“市场失灵的结果”。

这些年医药改革到底做了什么？

国家从2009年开始，建立国家基本药物制度。按照文件规定，基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。

然而，基本药物制度的推进并不顺利。尽管政府推进风风火火，一开始从乡镇卫生院开始，短时间就下村上县，全部实行零差率，但由于制度执行过程中对一些根本性问题并没有深入的研究和思考，出现了很多问题，致使基层医疗服务迅速萎缩。

一是严格限定基层医疗机构只能使用基本药物，不能使用基本药物目录之外的任何药品，很多基层医疗机构和老百姓常用的药品被禁用了，如“克感敏颗粒”等。

二是基本药物只能由上面规定的某一家配送企业配送。由于垄断专营，没有竞争，配送范围迅速扩大，一方面企业配送能力跟不上，另一方面由于缺乏竞争，一家垄断，服务也跟不上，大量的基药配送不到位。

当然配送不到位的最主要原因还是集中招标采购，很多药品价格不能随着市场变动而快速变动，导致价格倒挂的药品自然就无法正常生产和供应。这是第三点。

以上三点概括起来就是很多地方推行基药制度的“三个只能”，即只能使用目录内基本药物、只能由规定配送企业配送、只能按照集中招标价格采购基本药物。如有违反这三条的，必须严格追责，不少卫生院院长因此受到处理。

除了以上三点外，还有一个最根本的问题，就是为什么我们精心策划实施的基本药物制度怎么会变成这样一个大家都不欢迎的制度呢？也许我们对“基本药物”的理解出了问题。按规定，基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得。比个也许不恰当的例子，“基本药物”就是寻常百姓家做饭用的米、面、油、盐、醋，在做饭时没有这些就不行，但做饭不能只有这些，也就是说“基本药物”对于基层医疗机构是“必须有”，而不是“只能有”。因此，最初我们的一些地方轰轰烈烈推进的基本药物制度规定“三个只能”显然是错误的。

为什么说基层用不到基本药物，廉价药就短缺呢？很简单，几乎所有的廉价药都是基本药物，还有个别不是基本药物的廉价药又被禁止应用了。这样廉价药就被政策清理出了市场。

针对“一直以来，部分常用低价药品出现供应不足甚至断供的情况”，从2011年开始，国家有关部委出台了很多文件。特别是2014年4月，八部委联合印发《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》，提出加强部门协作、改进价格管理、完善采购办法、建立常态短缺药品储备、加大政策扶持、开展短缺药品动态监测、加强综合监管、做好社会宣传等八项措施。

在改进价格管理方面，决定由国家发改委从政府定价范围内遴选确定国家低价药品清单，取消针对每一个具体品种的最高零售限价，允许生产经营者在日均费用标准内，根据药品生产成本和市场供求状况自主制定或调整零售价格，保障合理利润。对用量小、市场供应短缺的药品试点国家定点生产、统一定价。

然而，政策执行的效果并不理想。不管是迫于廉价药短缺的压力，还是主动顺应民意，2015年5月，国家七部委联合印发《推进药品价格改革的意见》，改革药品价格形成机制，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预。

然而时至今日，这个利好政策并没有得到落实。一方面缘于我国城乡居民医保分属于人社、卫计两个部门管理，对于推进医保药品支付标准不热心；另一方面有关部门擅长于管制而不擅长运用市场手段，继续顽固坚持药品集中招标采购，因此，廉价药短缺随之持续存在。

解决“药荒”要有新思路

通过梳理这些年医药改革政策，我们能够看到，政府确实很辛苦。低价药品的保障供应，可以说与新医改相伴随，政府部门已经做出了艰苦卓绝的努力。然而在解决药品短缺这个问题的思路上，却很少“对症”。

问题的关键就在于，政策“管制”的影子始终在，没有发挥药品生产、采购、供应、使用各主体的作用，就好像谈恋爱的双方不见面，所有信息传递、感情了解等都是媒人在跑路，操心。本来七部委联合印发《推进药品价格改革的意见》，提出药品价格改革市场化的思路非常好，但遗憾的是文件被搁置架空。

实践已经证明，政府管制的老路走不通，不能继续走，否则只能在迷宫里继续绕。解决廉价药断供困局要有新思路。其中，关键就是放松政府管制，让市场做决定。

要落实好七部委联合印发的《推进药品价格改革的意见》，特别是坚持“药品实际交易价格主要由市场竞争形成”，废除药品集中招标采购制度，结束政府管制，放开药品价格管制，让市场做主。放开基层用药限制，给廉价药合理市场空间。

建立公开透明的药品交易平台，医疗机构药品可直接自由选择采购药品，价格由市场决定。患者也可以查询。政府不要再管制药品价格，不要整天操心医疗机构药品采购等等事情。在药品产供销全过程中，政府把自己的主要精力放在管药品质量、管交易秩序、管信息监测，管商业贿赂打击，也就是依法监管。

在放松管制的同时，政府要加强监管。一方面，严格新药审批审评，防止“华丽转身”。由于长期不当管制，很多药品生产企业为了生存，没有办法就采取“老药新变”，然后提高价格，重新入市。因此，要优化环境，严格新药的审评审批，积极开展一致性评价。

另一方面，积极推进医保支付制度改革，刹住临床用药的驱利性。集中精力推进深化基本医疗保险支付方式改革，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。（文章转载自《决策》杂志，原题目《从廉价药断供看医药改革的方向》）