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新康界在近期召开的第九届医药创新与投资大会获悉,当前国家医保局正在谋划推进医保基金与商业保险同步结算,推动支付体系多元化发展,推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。
预计在大幅降低商保公司核保成本,推动商保公司提升赔付水平的基础上,引导商保公司和基本医保差异化发展,更多支持包容创新药。
一位专门负责某家上市药企医保谈判工作的负责人,在会上接受新康界采访时表示:“当前医保基金压力持续增大,现有的医保政策已经很难让我们在“保基本”的原则下,继续研发创新药物。若长期如此,恐怕会影响制药企业创新的积极性。”
01 创新药支付“天花板”急需提升
据中康开思系统数据显示,以处方药零售终端销售量比例计算,2022年国内的处方外流比例仅达20.84%,较2021年、2020年有所提升,但与美国和日本相比仍存在巨大的差距。结合IQVIA《The Use of Medicines in the U.S.》数据,美国的处方外流比例遥遥领先,已达86%,日本紧随其后,为70%。
从国家国家医保服务平台可知,由于中国处方外流比例长期处于较低水平,双通道政策难以真正提升患者可及性。2023年谈判纳入医保的21种抗肿瘤药的三级医院配备率平均为1.78%。截至2024年5月,曲妥珠单抗、戈舍瑞林微球、泽贝妥单抗等均在平均值以上,贝福替尼、恩曲替尼、阿伐替尼等均在平均值以下。
医保(基本医疗保险)是国内医药企业(包括创新药企)的重要支付方,是否能够被纳入医保目录、后续降价的幅度关系到创新药企的支付端是否畅通,进而直接影响创新药企的收入和盈利预期。
但现有的基本医保制度是从1998年以仿制药为基础进行建立的,就目前来看,已经难以匹配创新驱动的国家战略。根据国家卫生健康事业发展统计公报的数据,全国医保基金收入增速已从过去的两位数逐渐放缓至接近个位数;而2023年医保基金年收入3.35万亿,支出增速已经反超收入,支付压力持续上升。
在这一大背景之下,医保局陆续开展了多项改革措施,包括启动药品带量采购,以较低的采购价格节约医保基金使用,减轻患者经济负担;以及启动按疾病诊断相关分组(DRGs)付费的国家试点项目,旨在改变公立医院的盈利模式,将以往的收费项目转变为成本控制项目,以遏制不合理的医疗费用增长。
但对于医药创新发展的大盘子而言,这些举措收效甚微。如果无法解决支付问题,创新药将无法从商业化环节获得可以反哺研发的收入,无法实现真正的良性循环。对此,业内将更多的希望,寄托于商业保险。
02 国内商保赔付率远低于海外
十四届全国政协常委、经济委员会副主任、中国国际经济交流中心理事长毕井泉在第九届医药创新与投资大会上介绍,90年代建立职工基本医疗保险制度以来,商业健康险应运而生,但发展始终不温不火,近两年增速明显放缓。
据悉,2023年我国商业健康险市场保费规模已达9035亿元,比上年增长4.4%。重疾险新单保费收入已连续5年下滑,2023年收入预计仅有200亿元。
结合中国医疗保险官微发布的数据,2023年居民医保基金收入10569.71亿元。盘子整体相差不大,但医保几乎全盘托出支出10457.65亿元;商保整体赔付仅为3000亿元,占卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%,整体赔付率尚有待提高。
而法国、英国、澳大利亚、韩国该比重则分别为12%、16%、26.8%、37%。2022年我国健康保险深度为0.72%,美国为4.9%,德国为1.34%;2022年我国健康保险密度为613元/人,日本、德国等国一般在3000-4000元/人,美国超过1.6万元/人。可见,中国商业健康保险相比发达国家仍有很大发展空间。
据光大证券数据显示,截至2023年底,全球前二十大药企中,有11家在美国注册,占据全球制药巨头的半壁江山。在美国创新药企业发展较好的背后,是庞大的美国人均医疗费用卫生支出,而高昂医疗健康支出的背后,是美国商业医疗保险体系。
美国人均保费对比人均卫生费用和可支配收入
来源:光大证券
数据显示,美国商业健康保险巨头2009-2022年人均保费持续上升,近年来已经达到了5000美元以上,在美国人均卫生消费额、人均可支配收入中的占比也在持续上升。
中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖在会上表示,“放眼世界,美国的药品创新能力长期占据全球首位且经久不衰,概因其给予药企合理回报的市场机制,引发了全球医药创新的虹吸效应。”
根据美国《制药经理人》最新发布的全球处方药销售额排名,诺华、罗氏、阿斯利康、赛诺菲和葛兰素史克5家欧洲企业上榜前十,但其药品收入结构中,美国占比皆高于欧洲。
03 鼓励先行先试,拒绝创新药地板价
工业和信息化部统计数据显示,“十四五”以来,我国国产创新药数量和质量齐升,共有113个国产创新药获批上市,是“十三五”获批新药数量的2.8倍,市场规模达1000亿元。
在发展过程中,商保为创新药支付到底提供了多少增量?波士顿咨询公司董事总经理、全球合伙人韩世明在会上给出了一组数据。
从2019年至2023年,商保对于创新药的支付总规模从34亿元增长至70亿元,相比国内创新药1500亿元左右的规模仍然偏少,但增速非常明显,各种创新药对于保险来源的支付比例也更加多元化。
以惠民保为例,2020年时其规模还非常小,几乎忽略不计,2023年达到了将近15亿元的规模,而且获赔病种数量也在持续增加,人均赔付金额达到大概5万元,一定程度上减轻了患者的经济负担。
如何发展商业医疗保险始终是促进医疗、医保、医药协同发展和治理的一件大事。“一个买方垄断的市场,一定会把创新药打到地板价。”毕井泉表示,如果保险公司多家竞争,创新药支付就会成为吸引投保人的一个重要手段,培育出一个多家买方的市场,有利于促进创新药市场的充分竞争,有利于更好地实现创新药的临床价值。
近期关于推动商保和医保数据共享、同步结算等支持政策频频传来。11月14日,国家医保局局长章轲在北京市西城区调研时指出,要积极推进医保、商保、慈善等“一站式”同步结算,加快资金周转,赋能医疗医药。
在这一周前,11月7日,国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会中,国家医保局副局长黄华波还曾回应称,要逐一梳理商保机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题,逐一研究提出切实可行的解决办法。
目前,上海的“医保+商保”的直赔模式已经运行了四个多月。从7月26日开始,由中国太平洋保险旗下的太平洋健康险、中国人寿作为第一批商保公司,与上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院等首批12家三甲医院参与其中。
业内专家普遍认为:“上海模式”只能算是初期探索,且局限于个别品种与疾病。“医保+商保”一站式结算大面积推广很难,并且还需要很长时间。
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