近日，国家卫健委主任雷海潮在《旗帜》杂志2024年第10期发表题为《以基层为重点加快建设分级诊疗体系 为群众提供就近就便系统连续的卫生健康服务》署名文章，再谈分级诊疗。仔细阅读雷海潮主任的文章后，笔者认为，这延续了新医改15年来的思路和做法，其结果应该是现状的延续。对于分级诊疗这个问题，世界权威杂志《柳叶刀》早就指出：“开放、竞争性的医师自由执业制度和以私立诊所为主的医疗机构自主开业制度”这两项制度是建立良性分级诊疗体系的根本条件；而我国现状恰好相反，基层医疗“全面行政化”，“事业单位的工资待遇”、“财政兜底”、“吃大锅饭”，其结果只能是让巨额投入打水漂，养懒人、养庸医，“基层门可罗雀、大病小病奔三甲、三甲医院人满为患”，看病难、看病贵让患者苦不堪言。

下面，结合国际和国内的情况，从正反两个方面来说明。

一、从国际范围看，世界各国凡是形成了良好分级诊疗状态的，都是基于医生自由执业和以私立诊所为主的基层医疗机构这两项制度而自然形成，使得基层医生的技术水平不亚于大医院医生的水平这一前提条件，才能得到患者的信任和认可。而行政化、财政兜底、大锅饭必然让基层的医生水平低、服务差，无法得到患者的信任和选择。

美国、日本和台湾地区都是市场化的医疗服务体系，无论是在基层还是在大医院，医生都是自由执业，大小医疗机构也是以民营为主，实行医生自由执业制度和医疗机构自主开业制度，医疗机构和医生是自主经营、自负盈亏的主体，自己对自己负责，也就是完全市场化。在医疗服务资源由市场力量配置的环境下，医疗服务资源的配置会自发、主动地适应和符合患者的需求。优秀的医生自然会下沉到基层开办自己的诊所，哪里有患者，哪里就有优秀的医生和医疗机构，遇到疑难情况，他们则会利用自己的专业知识帮患者找最合适的专科医院和专科医生。在医生自由执业和医疗机构自主开业的完全竞争制度下，“没几把刷子的医生”是不敢轻易去开诊所当老板的。“病人跟着医生走”，优秀的医生在哪里，患者就会到哪里去看病，古今中外，都是如此。基层有了优秀的医生，患者自然就会优先到基层就医，良好分级诊疗的状态会自然而然地形成。

中国新医改学英国，只看到了大医院以公立医院为主，没有看到基层是以私人诊所为主的巨大作用。在NHS体系里，患者首诊必须经过基层的家庭医生，也就是初级医疗保健服务的守门人GP（general practitioners），其结果是英国私人诊所的家庭医生，为患者提供了90%的医疗和公共卫生服务，但消耗的医疗费用仅占8.2%；以公立医院为主体的专科医院仅提供了10%的服务，却消耗了91.8%的医疗费用。英国公立医院由政府主导，医生定位为国家工作人员，议会审核拨款，与我国公立医院几乎一致；英国的私人诊所完全市场化，自立品牌，自负盈亏，这些家庭医生绝大部分都是私人开业，只要有合格的医生就可以开诊所，要么自办，要么合伙办，英国政府对私人诊所实行购买服务，患者“用脚投票”，其执业的地点、收入的高低都由市场竞争决定而不是由政府的考核评估决定，家庭医生签约的病人越多收入就越高，反之收入就越少，甚至要失业或改行。在自由执业的环境下，家庭医生之间的竞争十分激烈，为了获得更多的客户，也就是患者，他们很乐意也必须下沉到乡村和社区，接近患者，而且只有为患者提供优质、高效、便捷的服务且有良好口碑和声誉的医生或诊所，才能得到患者的签约和续约，才能体现自己的价值。当然，政府也不是完全不管，英国政府主要就是管一项，即行医的准入门槛。在这方面，英国要求很严，所有的家庭医生都接受过严格的精英医学教育，确保家庭医生都是高水平的大医生，其医疗技术和水平完全不亚于专科医院的医生。经过5年医学教育后，再经过2年住院医师基础培训和3年全科专科培训，才能注册成为家庭医生，在医疗服务水平和技术上，与专科医院的医生相比，家庭医生具有极强的竞争力，这是他们获得患者信任和选择的基础，也是他们获得较高收入的前提条件。家庭医生的总体水平和大医院医生没有区别，是分级诊疗的基础，分级诊疗都是自然形成的，好像世界上没有“分级诊疗”这个说法。英国公立医院的巨大浪费，使得国家不堪重负，英国公立医院的预约时间之长、服务之差，世界闻名。英国的诊所效率之高，众所周知。

二、从国内实际情况来看，新医改15年来投入数万亿“强基层”，出台系列政策推行“分级诊疗”，“推动优质医疗服务资源下沉到基层”，以及建立各种形式的“医联体、医共体、专科联盟”等，但实施的效果是适得其反。

2009年4月，《关于深化医疗卫生体制改革的意见》（中发【2009】6号）明确要求“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”；

2015年9月，《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），要求“以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。”

为了实现“小病进社区，大病进医院”的“分级诊疗”目标，财政投入大量资金“强基层”，将基层医疗机构列入公益一类事业单位，实行财政全额拨款，另外还设置专项资金支持基层医疗机构加强基本建设、人员培训、设备购置以及信息化建设等，十多年来，财政对公立医疗机构的直接投入约3万亿元，其中，直接投入公立基层近2万亿元（投入占比约65%），叠加医保基金的间接支持，累计投入超过15万亿元。在财政巨额资金的支持下，基层医疗机构建设不亚于星级酒店，设备不亚于大医院，但海量投入基本上都打了水漂，基层医疗机构85%以上还是门可罗雀，大量新设备处于闲置状态，有些设备甚至都没有开箱，患者依旧是“大病小病奔三甲”。

《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》相关数据证实了这一点：

从医疗机构的数量看，2009-2023年间，医院数量增加1.8万个（+89%）,乡镇卫生院减少4722个（-12.3%），村卫生室减少54127个（-8.3%）；

从服务人次看，门诊方面：乡镇卫生院门诊占比由16.8％降至13.7%（-18.5%），村卫生室由28.3％降至14.6％（-48.4%），而医院诊疗人次增长了230%，占比由35%飙升至44.6%（+27.4%）；住院方面：乡镇卫生院由29.2％骤降至13.2%（-54.8%），社区卫生服务中心由1.7％降至1.6％（-5.9%），而医院诊疗人次增长了136.8%，占比由64.1％飙升至81.4%（+27%）。

海量投入强基层，推进“分级诊疗”，患者为何不买账呢？

首先，“小病进社区，大病进医院”的理念和说法就是错误的。

原全国政协常委、科教文卫体委员会副主任、卫生部副部长黄洁夫指出，“小病进社区、大病进医院的提法很荒唐”。老百姓怎么知道自己生的病是小病还是大病？如果基层的医生是只能治疗小病的小医生，谁还会去基层看病？

其次，良好分级诊疗是基于医生自由执业和医疗机构自主开业的市场化政策土壤自然形成的一种状态，行政手段主导和规划不可能让基层有真正能够看病的医生，最终让基层崩溃。

新医改以来，“政府主导”的思想和理念进一步强化，“基层医疗机构全面行政化”，人、财、物的权限全部收归卫生行政部门，管办不分，基层医务人员吃财政饭，旱涝保收，尽管投入巨大，但结果却让基层医疗服务体系崩溃。这是因为行政化医疗服务资源配置方式有两个致命的弊端：

一是政府主导必然搞等级制。在等级制下，医疗机构和医生的层级越低，意味着水平越低、技术越差，收入也更低。例如，我国现有公立医疗机构分为三级医院、二级医院、一级医院，三级医院往往需要医学博士才能进入，二级医院至少需要正规的医学院校本科毕业才能进入，越往下走，进入门槛越低，基层医疗机构往往是专科甚至中专毕业就可以进入。与医疗机构级别相适应的是，医生的收入也越低。行政化等级制的结果，一方面是真正有水平的医生，打死也不愿意去基层，即便有个别有水平的医生因为某种特殊原因去了基层，也一定会想尽各种办法逃离，这不仅仅是因为基层的收入低，而且对自己的声誉和水平都是侮辱，因为接受基层就意味着自己承认自己是一个水平低的“差医生”、“小医生”；另一方面是患者不相信基层医疗机构医生的服务水平和能力。试想一下，谁会把自己的生命和健康托付给一个水平低、技术差的小医生呢？

二是激励机制必然扭曲。在行政化体系下，医生是事业单位编制，工资待遇旱涝保收，干多干少一个样，干好干坏一个样，近乎“吃大锅饭”，缺乏服务患者的动力和压力，而且医生收入的高低、绩效的好坏，关键在于领导的评价。为此，讨好取悦上级就比善待患者重要得多，医生的头等大事和首要职责就不是提高医术、让患者满意，而是想尽办法讨好领导，让官员满意。在这种机制下，医生的服务意愿和服务能力会“双下降”。

总而言之，尽管财政投入巨大，基层医疗机构设备再先进，装修再豪华，在行政化的资源配置方式与管制思维下，基层医疗服务体系早就崩溃，根本就不可能有真正的能治病的医生，无法承担“守门人”的职责，患者永远都不可能知道自己生的病的是大病还是小病，必然导致“基层门可罗雀，大医院一号难求”的局面。

三、建议

第一，出台医生自由执业的支持政策，鼓励医生自由执业，支持有水平有能力的医生开办私人诊所；

第二，出台优惠政策，将公立基层医疗机构承包给有能力的医生；

第三，改革卫生行政部门的职能定位，明确为医疗服务的监管者，而不是主管者（医疗机构的人、财、物、盈亏等与卫生部门无关）；

第四，重点抓医生准入与医德教育，狠抓医疗行业监管，对违法违规行为零容忍。

如此一来，在医疗反腐的强大压力下，有水平、有能力、有良知的大医生、名医生就会权衡利弊，自发地下沉到基层，或开办自己的诊所，或者收购、承包现有的公立基层医疗机构，他们一定会以个人的品牌和信誉，承担起患者健康守门人的角色，让老百姓用脚投票，让市场来决定一个医生的劳动和技术价值，有序、快捷、方便、低耗、有效的分级诊疗状态和家庭医生服务体系就会自然而然的形成，根本就不需要政府出台什么政策或强制的手段；反之，用行政化手段，花再多的钱，只会南辕北辙，适得其反。