近来，三明医改沸沸扬扬，源于国家卫健委表示2025年将在11个城市开展三明医改试点，未来3-5年推广到全国。对此，网络讨论热烈，争议不断。

实际上，近10年来，有关部门持续发文要求学习、推广三明医改，组织了无数次的研讨会，数百次的学习班，数千次的实地考察，但三明医改仍停留在三明，并没有走向全国。背后的问题究竟何在？

实际情况是，2011年底三明医保基金穿底，成为政府难题，刚回三明任副市长的詹积富主动请缨并向领导承诺可以让医保扭亏为盈，原因是詹积富在回三明之前曾任福建省药监局副局长（2007.08—2011.08），他对当时药价虚高几倍乃至上百倍的情况了如指掌。果然不负众望，通过他亲自与各药厂的谈判，采用“限价采购”的市场化办法，让三明药价平均降低40%，医保由2011年亏空2.08亿元到2012年结余2209万元。

这里要先特别说明一下，药价虚高几倍乃至上百倍是如何产生的。这是因为，2009年新医改确立了“不允许市场化”的理论，基于这一理论实施了“药品零差率、集采定价”（下称两项管制），在这两项管制的倒逼下，药厂不得不开展“高定价、大回扣”的竞争方式，才导致了药价虚高几倍乃至上百倍（后文详述）。

詹积富在三明采用了“限价采购”这一市场化的手段，让医保扭亏为盈，这一结果让他兴奋不已，于是想找媒体宣传一下，关键是宣传时麻烦来了，他“限价采购”的市场化做法，严重违反了“不允许市场化、不得二次议价”的医改政策，且三明大幅降价与有关部门所确定的全省几倍、上百倍的虚高药价形成了鲜明对比，令有关部门非常难堪，极为反感。在这种情况下，詹积富为了达到宣传目的，就不得不将市场化做法的成效，归功于“去市场化”的新医改政策，也就是“说的不做，做的不说”。

詹积富2016年从三明离任后，其继任者根本就不懂詹积富是出于无奈采用了“说的不做，做的不说”，无意中误导了继任者，让继任者在三明大推、特推“去市场化”的新医改政策，就形成了三明医改投入巨大、医生回扣照拿的“两头翘”等比全国其他地方更为严重的一系列恶果，这才是三明医改无法在全国推广的根本原因。

一、“限价采购”二次议价的市场化办法，实现了医保扭亏为盈

2012年，请缨解决三明医保崩盘问题的詹积富，决定以虚高药价为突破口，在三明首推了“限价采购”。詹积富曾公开指出，“我们实行药品限价采购，就是对省一级药品的招标进行重新筛选，各个医疗机构根据我们筛选后的价格进行采购……”

事实上，所谓的“限价采购”其实质就是卫生部门明令禁止的市场化“二次议价”，詹积富的做法就是先确定一个通用名的药品采购目录，再组织各大药厂报价，以他多年任职药监系统、对药价虚高程度了解的优势，他亲自与药厂砍价，效果非常明显，平均降价40%，部分品种降幅接近97%。

如：奥美拉唑冻干粉针（40mg，10支装），从福建省中标价256元/盒降至7.8元/盒，降幅96.95%；头孢噻肟钠针（1g），从33.74元/支降至1.07元/盒，降幅96.83%；辛伐他汀片（10mg，20片/盒），从15.38元/盒降至1.32元/盒，降幅91.43%......

詹积富通过“限价采购”市场化的二次议价将三明药价挤出40%的水份（即药品回扣）后，不仅让三明医保当年即扭亏为盈，更取得了一系列让他兴奋不已的成效。

（1）医保扭亏为盈。

2010年三明医保亏损1.43亿元、2011年亏损2.08亿元，改革后的2012年结余2209万元、2013年结余7517万元、2014年结余8637.48万元；

（2）药价大幅下降，挤出回扣空间，遏制了药物滥用，形成了量价齐降、医生用药合理、老百姓负担大幅降低的良好局面，在全国影响巨大。

统计数据显示，2014年三明各级医疗机构的药品费用均不到福建省平均水平的50%，同时，三明市 22 家公立医院的药品总收入从 2011 年 7.9 亿元下降到 2015 年的 6.08亿元。这说明“限价采购”市场化的二次议价挤出了虚高药价中的回扣空间，没有回扣的刺激，医生用药更合理且处方量大幅下降，价量齐跌必然导致药品费用的大幅降低。同样，在个人医药负担方面，与省内比较：2014年，三明三级医院出院者平均医药费用为6806元，福建省为11826元；三明二级医院出院者平均医药费用3906元，福建省为4236元；三明基层医疗机构出院者平均医药费用607元，福建省为1390元。

詹积富通过“限价采购”市场化的做法，让三明在较短时间被形成了药品价量齐降、医生用药合理、老百姓负担大幅降低的难得的良好局面，在全国显得独树一帜，影响巨大。

显然，詹积富在三明医改的初期通过“限价采购”市场化二次议价取得了令人瞩目的改革成效，然而，“二次议价”的市场化的做法是卫生行政部门明令禁止的，更打破了药品集采主导部门的权威。为了达到宣传三明医改的目的，詹积富不得不“说的不做，做的不说”，即，将市场化做法的成效，归功于“去市场化”的新医改政策。

2016年，詹积富从三明离任，此后的三明医改与其最初的模样渐行渐远。

二、詹积富离任后，“不允许市场化”医改政策的严重后果

三明医改的继任者根本就不懂詹积富是出于无奈采用了“说的不做，做的不说”，这无意中误导了继任者，让继任者严格执行了“去市场化”的新医改政策，然而，问题是哪里执行得越严格，哪里的问题就越严重，原因究竟何在？

2009年，新医改基于“不允许市场化”的理论，实施了“药品零差率”与“集采定价”两项药价管制政策。

一是，用“零差率”破除逐利机制，在当今市场经济环境下，破坏了正常的市场竞争机制，必然倒逼药企开展地下竞争。

在“不以盈利为目的”理论下，认为取消药品加成、实行零差率，就可以解决药价虚高与回扣问题。然而零差率这一“破除逐利机制”的政策，在当今市场经济环境下，破坏了正常的市场竞争机制，必然倒逼药企不得不开展地下回扣的竞争。例：

1：“顺加15%”下竞争模拟

2：“零差率”下竞争模拟

比较上述数据，可以看出零差率与顺加15%在本质上完全一致，药厂中标价越高、回扣空间就越大，才能够获得竞争优势，否则就会被淘汰。所以，新医改十多年来，“高定价、大回扣”成为了药厂竞争的不二法则。

二是，集采定价。所谓“集采”，其本质是由G确定医疗机构的采购价，而不是由市场决定，在市场经济条件下，只要G干预价格就必然形成价格“双轨制”，其结果是G为虚高/虚低价格背书，使得医生能够放心大胆处方高价回扣药，价格虚低药品没有回扣空间而被取代。

2006年以来，“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“带量采购”、“GPO”、“药交所”、“联盟采购”、“新药国谈定价”等尽管花样不断翻新，但都没有改变由有关部门确定公立医疗机构药品采购价格的本质，在市场经济条件下，只要G干预价格就必然形成价格“双轨制”：一是G确定的名义价格，二是地下市场交易的实际价格，这是一个被全球证明过的G价格管制的必然结果。集中采购事先锁定了医院药品采购价，必然破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展“高定价、大回扣”隐性交易的竞争。

G通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值，要么虚高几倍、几十倍乃至上百倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由G确定，而不是由市场确定，做了自己不该做的事。更为严重的是，只要G直接确定医疗机构药品采购价格，就必然以G信誉为虚高价格背书。药价虚高几倍、几十倍乃至上百倍，不但院长可以放心买、医生可以放心用，而且连药企的竞争对手都没有办法举报——因为价格是G确定的，按照G确定的高价交易是合法的，以低于G确定的中标价供货必然损害G权威，反而是违规的。

在上述两项政策的叠加效应下，正常的价格竞争机制失灵，倒逼药企搭建“高定价、大回扣”的销售体系。当前，医院临床药品中标价普遍虚高10倍以上，中标价中包含了约6成地下交易费用。公立医院的药品购销从出厂、入院直至售与患者，形成了一个完整且稳固的地下利益链。在这条地下利益链上，医生与科室（处方权）、信息科（统方）、院方（产品入院、回款）、招标部门（定价权）等每个利益体都环环相扣，上述利益的分配是奇葩政策倒逼之下自然形成的一个地下市场化体系。按关键程度与利益分配正相关的普遍原则，显然，由于医生的处方权决定着药品的销量，我国8千多家药厂、数万种药品要想产生销量，就必须集中绝大部分资源对销售控制权最大的医生展开攻关竞争，因而医生回扣占比最大；其次掌握药品入院资格的院长、药剂科主任等药事委员会成员，以及掌控游戏规则的集采定价。

我们再回到对三明的叙事上。

詹积富出于无奈的“说的不做，做的不说”，无意中误导了其继任者，使得继任者在其后大推、特推“去市场化”的新医改政策，这使得三明医改与全国相比，不但本质上一致，更因为三明作为全国医改样板，相关管制政策执行得更为彻底，其导致的灾难性问题也更加突出，形成了三明医改投入巨大、财政/个人负担更重、隐性空间仍存的“两头翘”等比全国其他地方更为严重的一系列问题。

第一翘：财政、个人负担更重。

在三明医改的财政投入方面：

数据显示，在持续加大的财政投入下，三明医生平均年薪从2011年的5.65万元增至2022年的20.11万元（最高达58.28万元），县级以上公立医院的工资总额从2011年的3.82亿元增加到2022年的20.44亿元，增长了近5倍‌。

由三明市财政局提供的相关数据表明，2012—2023三明财政对公立医院投入累计达46.79亿元。以改革起点2012年投入1.9亿元计算，至2023年三明对公立医院直接投入累计增长2363%，年均增幅达到15.86%，该项指标不仅远超三明同期历年GDP和居民人均可支配收入的增速（以2023年为例，三明GDP和居民人均可支配收入较上年分别增长1.8%、5.3%），更显著超过2012-2023全国财政医疗卫生支出的年均复合增长率（约12%）。

根据2012-2023三明市预算执行情况，除上述对公立医院直接累计投入的46.79亿元外，还包括中央、省、市各级专项医改补助（如：全国医改经验推广基地、医改3.0版新经验、医联体等），不完全统计累计超过80亿元，再加上约1.5亿美元的世行贷款，12年来，三明医改实际累计投入近140亿元，相较三明2012年医改投入累计高了7300%，高于全国。

与此同时，三明医疗费用及患者个人担负增长明显，结合三明市卫健委《三明市公立医疗机构运行情况》、《健康中国建设研究报告（2023）》数据：

<1> 2024年三明县级以上公立医院次均门诊费用为210.36元，相比改革前2011年的120元，增幅达75.3%；

<2> 2024年三明县级以上公立医院出院平均医药费用达7186元，相较改革前2011年的4908元，增加2278元，增幅达46.4%；

<3> 患者个人负担方面。三明县级及以上公立医院城镇职工医保住院次均个人负担由改革前2011年的1818元，上涨到2023年的2047元，增长12.6%。值得关注的是，与詹积富所提供的数据进行比对：

可以看出，在改革头几年，三明通过限价采购市场化二次议价，挤出了虚高药价中的回扣空间，让患者个人负担明显下降，在2013年下降到最低值1528元，然而，在大推、特推“去市场化”政策后，患者个人负担在2018年（1884元）反超改革前的2011年（1818元），2021年至2023年上述患者个人负担加速上涨为2131元、2145元和2047元，较2013年分别上涨39.5%、40.4%和34%。（考虑起付线和目录外费用，三明实际个人负担只会更高。）

第二翘：药价虚高空间（隐性交易）。

据《三明市公立医疗机构运行情况》统计，三明市县级以上医院医药总收入近年来持续劲增：2020年31.45亿元、2021年38.64亿元、2022年38.61亿元；2023年39.73亿元，相较2012年的16.9亿元，增加22.83亿元，增长135%。

与此同时，将近年各地法院药品回扣相关判例与三明医院药品价格目录进行匹配对比：

如，安罗替尼胶囊（医保谈判价3409元，回扣400元/盒）、紫杉醇（中标价90-140元，回扣20元/支）、布比卡因注射液（中标价20元左右、回扣5元/支）、硫辛酸（中标价63元左右，回扣35元/盒）、抗蛇毒血清、七氟烷、西格列汀、琥珀酰明胶注射液、罗哌卡因注射液、布托啡诺注射液……

再如，进口合资品种。截至2024年8月，三明采购联盟平台上，原研药及进口药品规由改革前的210个增加至727个。而进口合资药企对医生行贿的判例连绵不绝：辉瑞因在包括中国在内的8个国家行贿当地医生，支付6000万美元罚款（2012年）；诺华中国部门因行贿被指控，支付2500万美元和解（2013年）；葛兰素史克在中国行贿被判罚款30亿元（2014年）；百时美施贵宝在中国的合资公司向医院工作者行贿，支付1400万美元和解（2015年）；费森尤斯卡比行贿浙江丽水市中心医院麻醉科主任（2014年-2019年）……

在这种情况下，三明的医保报销水平又如何呢？2017年以来，三明职工医保的当期结余率显著低于全国平均水平，而且呈现差距拉大的趋势，2022年，三明职工医保当期结余率为3.16%，全国职工医保为26.55%；同时，三明报销待遇也不及周边地市，相同筹资水平下，与周边地市比较，三明职工医保不但结余率低，参保待遇也低。2021年，职工医保当期结余率，三明6.43%、泉州16.32%、漳州13.49%、南平14.37%。2023年职工医保一、二、三级医疗机构报销比例，三明为80%、75%、70%，而水平相对较低的南平则为96%、92%、88%。如果把三明职工住院报销待遇提高13-16%，达到南平的水平，三明医保基金会再现亏空。

越投入越浪费（腐败），越浪费越投入，形成了恶性循环。三明医改的继任者并不懂得詹积富“说的不做，做的不说”的个中况意，在其后大推、特推“去市场化”的新医改政策，而作为全国医改样板的三明对于相关政策执行得最为严格彻底，其导致的灾难性问题也更加深重，这一系列问题的根因又究竟何在呢？

三、三明医改“两头翘”源于理论上的误区

（1）认为“医疗不能市场化”、“医院医生不能以盈利为导向”，即为一系列灾难性问题的罪魁祸首。

2009年的新医改提出“医疗不能市场化”、“医院医生不能以盈利为导向”、“禁止医院逐利（破除医院逐利机制）”，继而在这一理论基础上全面推行“反市场化”的一系列配套政策，在上文阐述中已经表明，这实际上正是医改一系列灾难性问题的罪魁祸首。

事实上，“市场化”、“以盈利为目的”是构建良好医疗秩序的基础，正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务，患者则通过“用脚投票”来表达对医生的信任与尊重。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的，不但不会恶化医患关系，反而形成了良好医患关系。如长庚医院，既是台湾成本最低、效率最高、最能赚钱的医院，也是患者费用最低、服务最好的医院；而公立台大附医，则连年亏损，不受患者待见。

从根本上来说，在市场经济的今天，我们不允许医疗市场化、不允许医院明处逐利，必然倒逼一个完整的地下逐利、地下市场化体系（禁止正当逐利就必然导致地下逐利，明与暗之间是此消彼长的关系），地下就意味着成本高、腐败、黑暗。我国经47年改革开放的成功经验，即是尊重了人的本性和事物发展的基本规律，实行“放开”、“市场竞争”，正确理解“逐利”，才创造了发展的奇迹。相反，“不以盈利为目的”、“破除逐利机制”等医改理念与人性背道而驰，必然让整个社会付出惨痛的代价。

（2）强调“医疗特殊性”。

当前以药品的特殊性为由对医疗机构的药品采购价和购销差价率（零加成）实行管控，这实际上是没有弄清楚药品的特殊性在哪里，结果是假借“医疗特殊性”为有关部门全面干预药品价格制造了“伪学术理由”。

以药品的特殊性为由出台两项政策，这实际上是没有弄清楚药品的特殊性在哪里。药品的特殊性源于医患信息不对称，在医生诊断疾病、开处方时患者完全依赖于医生，在这种情况下，G应对药品最高零售限价进行管制。但是，医疗机构向供应商采购药品时，患者并不在场，药品就和其他商品一样，不存在任何特殊性，G管医疗机构采购价、零差率、两票制就会破坏正常的价格体系，形成“双轨制”，并为价格乱象背书，危害巨大。

价格只能源于市场中的自由竞争，即买卖双方的自由博弈，这是价格的定义，价格是指导资源分配的市场信号，而只要存在第三方干预，就会形成价格的“双轨制”，资源配置就失去了信号，就像人类失去了温度计和温度感受机制，必然导致乱穿衣，不是冻死就是热死，这就是中国医疗行业如今的现实写照。

四、建议

第一，尽快取消两项管制。

两项管制与市场经济大环境相悖，导致公开的价格竞争机制失灵，让药企除了建立“高定价、大回扣”的地下竞争体系外无路可走，危害严重，应尽快取消。

第二，实施政府只管药品最高零售限价并动态调整的政策。

实行政府只管最高零售限价政策。实行政府只管药品医保支付价（非医保药品只管最高零售限价）的政策，把确定药品采购价的权力归还给医院，建立允许医院通过降低药品成本获益的机制，医院自然会产生降低药品采购价的动力，底价购进就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有过度用药的动力，药物滥用就会得到遏制，患者药费负担将因为用药量的减少而大幅下降，且少受药害之苦，医患关系就会得到改善；药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式，质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关权力部门及院长、医生的竞争。在这种正常的政策体系下，充分的市场竞争很快就会让药品价格回归到其价值的本位，让政府很容易摸清医疗机构的药品实际采购成本，获知药品价格的真实信息，有利于政府科学合理确定和调整药品医保支付价格（最高零售限价），实现管的更少，但管的更好。