国家医疗保障局对《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等相关文件公开征求意见。

按照工作方案，2025 年目录调整分为 5 个阶段。

准备：2025 年 6-7 月
申报：2025 年 7 月
专家评审：2025 年 8-9 月
谈判/竞价/价格协商：2025 年 9-10 月
公布结果：2025 年 10-11 月

01 医保目录调整，诊所要关注哪些内容？

和往年相比，今年最大的变化就是同时启动了商业保险创新目录——即丙类目录的制定，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药。

不过，对于多数诊所来讲，创新药的使用少之又少。因此，对于新版国家目录，诊所重点关注的内容主要在这4个方面：

1 新纳入目录的药品和限价——可以报销

2 被调出目录的药品——不能再报销

3 调整了报销类别的药品——报销比例有变

4 被取消/新增/取消支付限制的药品——报销条件有变

这是国家医保药品目录连续8年进行调整。

02 这两类药品违规，看懂医保目录就能避免

了解过医保的诊所，想必都明白如今医保监管有多严格。也有不少老师说“不知道做了啥，医保又说我违规了”。

许多医保报销要点，其实在医保药品目录中写得清清楚楚。只要把目录研究透，就能有效降低违规风险。

这些目录内药品，医保支付有限制要求

目前使用的 2024 年版医保目录内，共766个药品存在支付限制——超出限制的用药，医保不予支付。

这766个药品的支付限制主要有 5 类：限制患者和适应症、限二线用药、限二级以上医疗机构和限支付保险。

此前，有诊所因为给成人开“消风止痒颗粒”罚了不少，违规原因都是「超医保限制用药范围-限儿童」支付。从2023年版医保目录开始（2024年1月1日正式执行），这个药取消了“限儿童”的支付限制。现在诊所再给成人开这个药，并用医保结算，就是符合医保要求的。

药品的医保支付限制每年都可能做出调整，因此大家要多加关注医保变化。

这两类中药饮片处方，医保不予报销

现行的医保目录共收录了 892 个中药饮片，其中有 116 个中药饮片在下列两种情况下，医保统筹基金不予支付：

• 单独使用时

• 处方全部由这些饮片组成

像患者单独购买三七粉、山药片，就不能刷统筹支付，只能用个账或现金支付。