秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：国家医保局《医疗保障按病种付费管理暂行办法》明确提出，规范按病种付费管理，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展。逐步实现省域内病种付费政策、技术标准和服务管理统一。预示着医院喜欢"异地住院患者"套利时代即将终结。

一、政策东风劲吹：按病种付费 "省内统一" 的改革背景与核心目标

（一）国家顶层设计：从 "暂行办法" 看改革决心

在医疗保障制度改革的宏大版图中，国家医保局颁布的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》宛如一座灯塔，为医保支付方式的变革照亮前行道路。这一办法明确提出要构建 "全国统一、上下联动、内外协同" 的医保支付机制，目标清晰且坚定：要求在 2025 年底前，各省必须实现省内异地住院费用按病种付费管理的全覆盖。

为达成这一目标，政策从三个关键维度发力。在政策统一上，消除省内不同地区医保政策的差异，让患者无论在省内何处就医，都能依据相同的规则享受医保待遇；技术标准统一意味着制定统一的病种分组、费用测算等技术规范，确保各地在执行时有章可循；服务管理统一则聚焦于优化就医流程、提升服务质量，保障医保服务的连贯性与高效性。这些举措直击长期存在的区域支付壁垒，让医保基金的使用更加公平、透明、高效，为终结区域套利奠定了坚实的制度基础，有力推动医疗资源的合理配置与医疗机构的健康发展。

（二）区域套利泛滥：异地就医结算的历史痛点

过去，由于各地医保政策的多样性，区域套利现象屡禁不止。各地医保起付线、报销比例、病种目录等方面的差异，犹如一道道 "政策洼地"。在异地就医区域套利的版图中，一条盘根错节的利益链悄然滋生，其核心环节环环相扣，宛如精心设计的诈骗迷宫，严重威胁着医保基金的安全。

虚假病历生成首当其冲，成为这条利益链上的 "源头恶疾"。这些虚假病历如同披上合法外衣的 "骗保通行证"，让医保基金在不知不觉中流入不法分子的口袋。

职务便利滥用则是利益链得以顺畅运转的 "关键阀门"。医保经办人员本应是医保基金的忠诚守护者，却有部分人在利益诱惑下，违反了职业操守，更使得医保审核机制形同虚设，让骗保行为得以一路绿灯，畅通无阻。

代办网络渗透是利益链的 "触角"，伸向社会各个角落。不法分子通过组织无业人员充当代办人，负责收集医保卡、提交虚假报销材料等事宜，形成了一条从 "供卡 - 伪造 - 审批 - 套现" 的完整闭环，使得医保基金在这一黑灰产业链中被肆意瓜分。

二、政策组合拳：省内统一如何破解 "监管真空" 与 "利益驱动"

（一）技术标准统一：构建 "同质化管理" 新框架

1、病种分组标准化：为从源头上打破区域套利的 "价格差" 壁垒，采用国家版 DRG/DIP 分组方案成为关键举措，这一举措犹如在省内医保支付领域树立起一把统一的 "标尺"。通过将异地患者纳入就医地付费体系，确保了无论患者来自省内何地，只要患有相同病种、接受相同治疗，医保支付标准便一致，彻底消除了以往 "同病不同价" 的不合理现象。医院无法再利用不同地区的支付差异来谋取红利。

2、信息系统贯通：依托全国医保信息平台这一强大的技术支撑，实现结算清单、费用明细实时共享，为医保监管插上了 "科技的翅膀"。就医地医保部门借助这一平台，可在线实时核查异地病历的真实性，异地病例的入组计算全程透明化，医保部门能清晰掌握每一笔费用的流向和每一个病例的分组情况，从根本上杜绝了因信息不对称导致的骗保行为，让医保基金的监管更加精准、高效。

（二）监管机制重构：从 "事后追查" 到 "事前防控"

1、总额预算绑定：将异地就医费用纳入就医地总额预算，医院若想获得良好的绩效评价，就必须严格控制医疗费用，避免过度医疗。因为过度医疗不仅会导致医保基金的浪费，还会影响自身的绩效，进而影响到医院的发展和医护人员的切身利益。

在改革初期，考虑到各地实际情况的差异，允许设置调节系数，有效平衡流入地与流出地的基金安全，为医保基金的可持续发展提供了有力保障。

2、智能审核升级：为实现医保监管的全流程覆盖，建立事前病例准入审核、事中费用异常预警、事后大数据筛查机制成为必然趋势。针对高倍率、低倍率病例，系统会自动触发人工复核，确保每一笔医保支付都合理合规。

（三）激励约束并重：引导医疗机构回归价值医疗

政策明确规定医疗机构结余资金可留用，这一激励措施犹如一剂 "强心针"，激发了医疗机构规范诊疗、控制成本的内生动力。医院通过优化诊疗流程、合理用药、减少不必要的检查检验等方式，有效降低医疗成本，同时提高医疗服务质量，从而获得合理收益。这不仅符合医保支付方式改革的初衷，也让患者享受到了更加优质、高效、经济的医疗服务。

三、破局与重塑：医疗机构高质量发展的新赛道

（一）管理模式转型：从 "政策套利" 到 "效率竞争"

省内统一付费制度的实施，犹如一场变革的风暴，彻底打破了医院以往依赖异地患者进行 "政策套利" 的舒适圈，促使医院必须重新审视自身的管理模式，将发展的重心转移到提升内部运营效率上来。

（二）区域医疗协同：从 "虹吸效应" 到 "分级诊疗"

在以往的医疗格局中，大医院凭借其优质的医疗资源和技术优势，对基层患者形成了强大的 "虹吸效应"。患者无论病情轻重，都倾向于选择大医院就医，导致大医院人满为患，医疗资源紧张，而基层医院则门可罗雀，资源闲置，医疗服务能力难以得到有效提升。这种不合理的就医格局不仅浪费了医疗资源，也增加了患者的就医成本和负担。

随着按病种付费 "省内统一" 政策的推行，让基层医院和大医院在同一支付规则下开展医疗服务，削弱了基层医院向上转诊患者的利益驱动。这使得基层医院更加注重提升自身的医疗服务能力，积极承担起常见疾病和慢性病的诊疗责任。

同时，县域医共体建设得到了强化，大医院与基层医院之间建立了紧密的合作关系，实现了医疗资源的共享和互补。通过区域医疗协同，医疗资源得到了更加合理的配置，分级诊疗格局逐步形成，为实现全民健康目标提供了有力保障。

（三）技术创新赋能：从 "粗放管理" 到 "精准运营"

在医疗行业快速发展的今天，技术创新已成为医疗机构提升竞争力的关键因素。随着按病种付费 "省内统一" 政策的实施，医疗机构面临着更加严格的医保费用控制和质量监管要求，传统的粗放式管理模式已无法适应新的发展形势，必须借助技术创新实现从 "粗放管理" 到 "精准运营" 的转变。

为了加强医保费用控制，医疗机构加速引入医保智能控费系统。该系统借助先进的人工智能技术，对医保费用数据进行实时监测和分析，能够精准识别高套病组、分解住院等违规行为。通过对大量医保结算数据的学习和分析，系统建立了智能化的费用审核模型，能够快速准确地判断每一笔医保费用的合理性。一旦发现异常费用，系统会立即发出预警，提示医保管理人员进行人工复核，有效避免了医保基金的浪费和流失。

利用 DIP/DIG 数据分析优化病种结构也是医疗机构实现精准运营的重要手段。通过对病种成本的深入核算，医疗机构能够清晰了解每个病种的医疗资源消耗情况，从而找出低效病种，并将其纳入临床路径管理。

四、终结与开启：医保支付改革的深层意义与未来展望

（一）基金安全的 "防护墙"

省内统一付费模式的推行，为医保基金安全筑牢了坚实的 "防护墙"。通过消除省内不同地区医保政策的差异，从源头上遏制了异地套利的空间。

（二）就医公平的 "推进器"

在以往的医保体系中，由于各地医保政策的不统一，参保人在异地就医时常常面临报销 "待遇差" 的问题，这不仅增加了患者的经济负担，也损害了就医公平性。在公平的医保政策引导下，患者更愿意在省内就医，不仅减少了长途奔波的劳累，也降低了就医成本。就医选择权与保障公平性的同步提升，让广大参保群众切实感受到了医保制度的公平与温暖，增强了人民群众的获得感和幸福感。

（三）三医联动的 "催化剂"

按病种付费 "省内统一" 政策的实施，犹如一颗强有力的 "催化剂"，加速推动了三医联动改革的进程。在药品和耗材领域，政策的调整促使医疗机构更加注重成本控制，药品、耗材价格逐渐回归合理区间。医疗机构不再依赖 "以药养医" 的模式获取利润，而是积极寻求通过提升医疗技术水平、优化医疗服务流程来实现经济效益和社会效益的双丰收。

结语：按病种付费 "省内统一" 不仅是一次支付方式的改革，更是对医疗服务生态的重塑。随着政策落地，曾经依赖区域政策差套利的 "灰色空间" 将彻底消亡，取而代之的是基于价值医疗的良性竞争新秩序。对于医疗机构而言，唯有主动拥抱精细化管理、提升诊疗效率，才能在新赛道上赢得未来 -- 这既是挑战，更是迈向高质量发展的历史性机遇。