秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：医保DRG/DIP支付方式改革全覆盖，医疗服务价格项目立项指南(试行）28批发布，医技检查费用价格调降，医保飞检监管从严，医保改革加速度跑赢了公立医院改革速度，对医院经济带来了较大影响和冲击，医院如何才能适应医改改革新时代，确保经济可持续高质量发展，成为医院绕不去的"坎"。

当医保 DRG/DIP 支付改革实现全覆盖、28 批医疗服务价格指南密集出台、医技检查费用持续调降叠加医保飞检监管趋严，医保改革的 "组合拳" 正以超出公立医院预期的速度推进。当前医保改革 "加速度" 已显著跑赢公立医院改革节奏，形成 "政策倒逼改革" 的新常态，医院经济面临收入结构重构、成本管控承压、合规风险加剧的三重挑战。如何在医改新时代实现经济可持续高质量发展，成为所有公立医院必须跨越的 "生死坎"。

一、医保改革"加速度"对医院的影响

医保改革是中国医疗保障体系中的一项重要工作，其目的是通过优化支付方式、调整医疗服务价格、加强监管等措施，促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务效率，保障医保基金的可持续性。

1. 医保DRG/DIP支付方式改革全覆盖

DRG/DIP支付方式改革 是医保改革的核心内容之一。DRG/DIP是两种主要的支付方式，它们通过将患者按照疾病诊断分组，确定相似的费用标准，由医保部门"打包"支付给医疗机构。这种支付方式的改革，从源头改变了对医疗机构和医务人员的激励机制，从"多开项目获得收益"，转变为"控制成本也能获得收入"。

全覆盖的影响：

减轻患者负担：DRG/DIP付费后，一些地区患者次均医疗费用、住院时间、个人负担部分明显降低。

医疗机构运营向精细化转变：DRG/DIP付费后，医疗机构对医保收入有了合理预期，主动控成本、强管理。

医保基金使用效能提升：支付方式改革后，医保基金实现了收支平衡。

2. 医疗服务价格项目立项指南(试行）28批发布

医疗服务价格项目立项指南 的发布，是为了适应医疗技术的发展和临床需求的变化，推动新技术、新服务价格项目的立项。这不仅激励了医疗机构提供更加丰富的专业医疗服务，满足群众多样化需求，还助力临床急需的新技术、新产品加快应用，获得收益回报。

立项指南的影响：

科技创新：新增了一批填补诊疗空白、代表科技前沿、满足临床急需的技术项目。

优质服务：推出了一系列体现技术价值和劳务付出的价格项目。

行业规范：在保障群众看病就医基本需求的基础上，推动和引导医疗行业规范健康发展。

3. 医技检查费用价格调降

医技检查费用价格调降 是为了控制医疗费用的过快增长，减轻患者负担。这一措施通过降低部分检查项目的费用，减少了患者就医的经济压力，同时也促使医疗机构更加注重诊疗的合理性和必要性。

价格调降的影响：

减轻患者经济负担：患者在进行必要的医技检查时，所需支付的费用降低。

促进合理诊疗：医疗机构在进行检查时更加注重必要性，避免不必要的检查。

医保基金节约：通过减少不必要的检查，医保基金的支出得到有效控制。

4. 医保飞检监管从严

医保飞检监管从严 是为了打击欺诈骗保行为，保护医保基金的安全。通过加强监管，确保医保基金的合理使用，防止医保基金被滥用和侵占。

飞检监管的影响：

维护基金安全：通过严厉打击欺诈骗保行为，保护医保基金的安全。

提高监管效率：飞检监管的实施，提高了医保基金监管的效率和效果。

促进合规经营：医疗机构在医保基金使用上更加规范，避免违规行为。

二、医保改革加速度跑赢了公立医院改革速度

医保改革加速度 意味着医保支付方式改革、医疗服务价格调整、医保监管加强等一系列措施的快速推进。这种加速度在一定程度上超过了公立医院改革的速度，对医院经济带来了较大影响和冲击。

（一）收入结构失衡：传统创收路径失效

1、医技检查收入 "断崖式" 下滑

医技检查费用调降与 DRG/DIP "打包付费" 形成叠加冲击。依赖大型设备创收的医院（尤其是二级医院）受冲击最严重，部分医院医技收入占比下降，且短期内难以找到替代收入来源。

1、DRG/DIP "亏损病组" 扩大化

由于医疗服务价格调整滞后于 DRG/DIP 支付标准更新，部分病组出现 "成本倒挂"。

（二）成本管控承压：刚性支出与精细核算矛盾凸显

1、合规成本显著上升

应对医保飞检需投入大量人力物力：医院需组建专职医保合规团队，升级 HIS 系统以实现 "收费 - 诊疗 - 病历" 全流程追溯，这些投入使医院管理成本平均增加，信息系统改造和人员培训，短期内大幅挤压利润空间。

2、DRG 病种成本核算难题待解

医院面临 "三大核算难题"：一是医疗项目直接成本核算繁琐，需匹配上万项医疗项目；二是间接成本分摊方法不合理，导致成本数据失真；三是 DRG 病组归组缺乏统一标准，影响成本测算准确性。

（三）转型滞后风险：改革适配能力不足

1、技术劳务型项目发展缓慢

尽管 28 批指南鼓励提高技术劳务项目，但医院受限于人才、设备、患者认知等因素，转型进度缓慢。

2、资金周转压力加剧

DRG/DIP 按病种预付模式下，医院需要适应新的支付方式和监管要求，可能会面临经济压力。

三、医院如何适应医改改革新时代

面对医保改革加速度带来的挑战，医院需要采取系统性、全方位的应对策略，从管理模式、成本控制、数据治理、病种结构调整、绩效激励和人才培养等方面进行转型和升级，以确保经济可持续高质量发展。

（一）构建 "三维度" 收入结构优化体系

1、病组结构调整：聚焦高价值、高收益领域

通过优化病种组合，提升高技术含量和高附加值的病组占比，例如优先发展微创手术、日间手术和疑难病症诊疗，同时合理控制低收益、低效率病组的规模，从而实现资源的高效利用和经济效益的提升。

2、服务模式创新：发展日间手术与门诊化治疗

通过推进日间手术中心建设，优化围手术期管理流程，缩短患者住院时间，提高床位周转效率。同时拓展门诊治疗场景，将部分轻症手术和治疗项目前移到门诊阶段，减轻住院压力，降低运营成本。日间服务模式不仅能提升医疗资源利用效率，还可改善患者就医体验，增强医院服务竞争力。

3、患者结构优化：拓展自费与商业保险市场

通过优化日间手术和门诊治疗模式，提升服务效率和患者周转率，有效降低住院成本，增强医院运营韧性。同时，积极拓展自费与商业保险市场，建立多元化支付体系，缓解医保支付方式改革带来的资金压力。此外，医院还应加强重点病组分析，优化临床路径，推动资源向优势学科倾斜，提升整体创收能力。

（二）推行成本核算三步法"

第一步：算清变动成本，锁定边际贡献

通过精细化核算明确各类医疗服务项目的直接成本与变动成本，识别高收益项目，为资源优化配置提供数据支持。

第二步：管控直接可控成本，提升毛贡献

聚焦高价值耗材与药品使用，建立临床路径标准化管理体系，降低不合理消耗。

第三步：优化间接成本分摊，提高净贡献

通过重构间接成本分摊模型，将行政管理、后勤保障等间接费用按照实际受益比例精准分摊至各病组，提升成本归集的科学性与透明度。同时，结合DRG/DIP支付规则，建立动态调整机制，确保成本数据真实反映临床实际，为医院提升净贡献提供有力支撑。

（三）建立 "全流程" 医保合规与飞检应对机制

1、事前预防：搭建智能合规监测系统

投入 HIS 系统升级，实现 "收费项目 - 病历记录 - 医保政策" 自动匹配，对重复收费、超标准收费等风险实时预警。

2、事中管控：组建跨部门合规小组

由医保科、医务科、财务科联合成立合规小组，每月开展 DRG 付费自查（重点核查入组准确率、费用合理性），对发现的问题及时整改。

3、事后应对：完善飞检申诉与沟通机制

针对飞检处罚，建立专业申诉团队，收集完整的诊疗记录、成本数据作为申诉依据。

（四）绩效变革"多维价值积分驱动"

改革绩效分配制度：医院应当建立与医保支付方式改革相适应的绩效分配制度，从过去鼓励多开药、多检查的绩效模式，转变为鼓励提高效率、控制成本、改善质量的多维价值积分驱动绩效模式。

（五）信息系统集成"数据保障"

构建统一的数据平台，打通 HIS、EMR、CIS 等系统数据壁垒，实现诊疗行为与成本数据的深度融合，为精准核算、科学决策提供支撑。同时，强化数据治理能力，规范数据采集、清洗、分析全流程，确保数据真实、准确、可追溯，助力医院在医保支付改革中实现精细化管理与高质量发展。

总之，医保改革"加速度"倒逼医院从"粗放式扩张"转向"内涵式发展"，需通过精益管理、成本管控、学科建设等实现高质量发展。未来，随着立项指南的持续落地和DRG/DIP支付的深化，医疗服务价格将更趋合理，支付标准将更精准反映医疗价值。医院需主动适应政策变化，通过"结构优化-成本管控-价值提升-合规管理"四维策略，把握改革机遇，实现经济可持续高质量发展，最终实现患者、医院、医保三方共赢。