长期以来，我国传统医保支付方式以"按项目付费"为主，在推动医疗规模扩张的同时，也带来了医疗费用快速增长、服务碎片化等挑战。2019年，国家医保局在30个试点城市启动DRG/DIP改革，以按病种付费DRG/DIP为代表的预付费模式，通过为疾病治疗"打包付费"，倒逼医疗机构主动控制成本、提升效率。

2025年10月9日，国家医疗保障局发布《国家中医药局综合司关于开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知》，10月15日至24日，国家医保局将组织召开系列座谈活动，启动按病种付费3.0版分组方案调整工作，两项关键政策和活动的开展推动了医保改革进入常态化与精细化的新阶段。

/01/按病种付费DRG/DIP预付费模式

DRG根据疾病诊断、治疗方式、病情严重程度等因素将相似病例归类到同一组，每个组设定固定支付标准。

DIP则基于海量病案数据，将疾病诊断与手术操作组合形成病种分组，每个分组对应特定分值，最终按总分值结算。

两者的核心逻辑都是为整个治疗过程设定支付标准，而非为单个项目买单，但两者差异在于DRG侧重以疾病诊断与治疗方式综合确定分组，依据分组预设付费标准，促使医疗机构控制成本、规范诊疗流程，DIP则基于历史数据确定病种分值，按分值反映医疗资源消耗后进行付费，更强调病种实际医疗行为和成本匹配度，二者在分组逻辑、付费标准设定以及对医疗服务行为影响等方面各有特点。

/02/构建以按病种付费为核心的新格局

/03/DRG/DIP1.0-2.0演变历程

1.0版本：以搭建标准化框架为首要目标

①分组分类能力薄弱

DRG 核心分组约376组，DIP 核心病种约7000种，分组仅能满足"大类区分"需求。仅以"疾病诊断 + 基础治疗方式"分组，对并发症、手术差异区分能力薄弱，支付标准与实际资源消耗匹配度较低。

②缺乏数据质控标准

主要依赖医院病案首页数据，未建立统一的医保结算清单体系，数据采集维度单一、编码规则不完善，缺乏全国统一的数据质控标准。

③中药领域空白

初步形成 "DRG 适配三级医院、DIP 适配基层医疗机构"的差异化路径，DRG侧重复杂诊疗场景，DIP侧重简单常见病管理，但对中医药、罕见病、复杂重症等特色领域适配不足。

2.0版本：构建全域统一的规范体系

①科学性、精细度增强

首次增设"不入组规则"，明确门诊可完成的小型手术等不作为入组条件，解决 1.0 时代编码混乱导致的分组偏差

②数据体系升级

建立"国家-省-市"三级数据质控体系，通过编码校验、逻辑核查等前置环节，数据可用率从 1.0 时代的 60% 提升至 90% 以上。

③完善领域缺陷

在一二级医疗机构实行与三级医院同等支付标准，推动分级诊疗落地。DIP 新增肿瘤基因治疗、分子治疗等新技术分组，实现医疗技术发展与支付标准的同步适配。

/04/按病种付费改革新阶段

一、10月9日，《关于开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知》发布

（一）通知重点内容：

1.试点范围与周期：遴选15个左右省份或地级市作为试点区域，要求试点地区已实现按病种2.0版实际付费且医保与中医药部门协作密切，计划通过2-3年先行先试积累经验，逐步向全国推广。

2.病种遴选标准与管理：明确以"中医优势明显、临床路径清晰、诊疗效果确切、质量安全可控、病例数量充足、费用相对稳定"为核心原则，国家层面将分批制定发布适宜按病种付费的中医优势病种目录，试点地区可结合本地实际动态调整并报备。

3.明确价格规则：在DRG/DIP技术框架与区域总额预算内，对中医治疗费用占比达50%以上的病例，按对应西医诊断病组同等标准结算，支付标准原则上不低于试点前水平。

（二）填补中医药医改空白领域

1.首次明确针对中医优势病种建立独立支付标准，推动实现"中西医同病同效同价"，为中医非手术疗法建立标准化分组。

2.建立统一的中医疾病/证候分类编码（TCD）与西医ICD编码映射规则，填补了中医诊疗标准化的空白，为医保支付和质量控制提供依据。

3.首次将中医日间病房、康复病房、基层门诊中医药服务纳入按病种或床日付费范围，拓展中医服务应用场景，推动中医服务向基层和社区延伸。

二、10月15日，国家医保局启动按病种付费3.0版分组方案调整工作。

此次座谈的开展，体现了医保支付方式改革的动态化、常态化发展方向，通过定期更新分组、完善配套机制，逐步建立起常态化的医保支付调整机制；同时通过广泛征求意见、协同推进改革，促进了各方的沟通与合作，形成了医改合力，为医改的持续推进提供了保障。未来，按病种付费3.0版分组方案将平衡 "基金可持续""医疗服务规范""民众保障" 三大目标，实现我国医保支付精细化管理。