摘要：“双通道”管理是价值医疗理念在药品供应领域的具体实践，但当前公立医院实施国谈药“双通道”管理缺乏实践范例与经验指导，面临医师开具处方有顾虑、医院处方外流意愿低等困境。南京市某公立医院国谈药“双通道”管理的实践，满足了患者用药需求、降低了人均医疗费用、推动了医院处方外流，实现了政策价值，也体现了经济和社会价值。针对实践中存在的问题，还需强化政策之间的协同，优化药品目录，推动“双通道”管理落地。

正文：

价值医疗是以患者为中心、追求医疗价值最大化的一种医疗理念，通过优化资源配置、提高医疗服务效率和质量，实现医疗成本最小化和健康效益最大化。

“双通道”管理是价值医疗理念在药品供应领域的具体实践，通过拓宽药品供应渠道、优化医保支付机制，实现医疗成本的最小化和健康效益的最大化。

2021年，国家医保局、国家卫生健康委发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发[2021]28号），要求各地积极探索“双通道”管理机制；同时明确，“双通道”管理是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）的供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

公立医院作为国谈药临床合理使用的第一责任主体，确保“双通道”管理在院内落地，打通国谈药进入临床应用的“最后一公里”，成为亟待攻克的课题。

本研究分析公立医院实施国谈药“双通道”管理面临的困境，以南京市某公立医院为例，探讨价值医疗视角下推动国谈药“双通道”管理落地的有效举措。

国家“双通道”政策出台后，公立医院亟需建立健全“双通道”药品管理制度、完善药品用药指南和规范、促进合理用药。

然而由于缺乏实践范例与经验指导，部分医院的药品管理流程不规范，未明确“双通道”药品的购药流程、处方审核等工作机制，不能充分保障患者的合理用药权益，存在一定的安全风险与隐患。

目前“双通道”管理中存在处方流转困难的问题——

• 一方面，临床医师在开具“双通道”药品处方时常常更为谨慎，会考量药物不良反应以及安全责任划分等因素，更倾向于采取保守的处方策略。

• 另一方面，有研究显示，上海市仍有近一半的“双通道”管理药品未在定点零售药店内进行结算，与医院处方外流意愿低有一定的关系。

部分“双通道”药品对存储、运输有特殊要求，特别是在“双通道”药品目录中占比较高的注射制剂，例如替瑞奇珠单抗注射液，需要在2~8℃避光条件下保存和运输，避免冷冻和摇晃。

然而，从指定零售药店购得药品至实际使用前的阶段，患者需自行负责药品的运输与储存，脱离了药店及医院提供的专业储存条件。

鉴于此，很多医院出于质量控制与安全保障的考量，不接受患者使用院外药品进行注射治疗，导致部分患者在院外指定药房获取所需药物后，面临实际用药障碍。

2021年12月，南京市医保局发布“双通道”管理机制的实施方案，南京市某公立医院结合实际情况，针对“双通道”药品管理的实际需求，制定了一系列院内管理规定与操作办法（以下简称“管理办法”），为“双通道”管理的顺利落地提供了坚实的制度保障。

同时，医院通过微信公众号、门诊大厅宣传栏等方式积极宣传“双通道”政策，提升医患双方知晓度。管理办法的核心内容包括两个方面：

• 一是明确医师队伍范围和职责，责任医师需通过严格的申请、审核及备案流程，负责参保人使用“双通道”药品期间的全流程诊疗、复查评估及用药调整；

• 二是严格定点零售药店的选择，医院制定了详尽的定点零售药店备选目录，综合评估药店的资质、信誉、设施与管理制度落实情况，最终确定“双通道”药品的定点零售药店，确保“双通道”药品供应的质量与安全。

随着国家及省级医保药品目录的年度更新，医院依据院内国谈药的遴选原则，综合考虑药品的临床价值与经济性，结合各科室实际需求，动态调整院内“双通道”药品目录。对暂未配备的“双通道”药品，依托定点零售药店进行供应。

同时，医院将购药流程细化为门诊与住院两类，明确了从患者材料审核、医师处方开具、药师处方审核到药品配送的完整流程；特别是针对抗肿瘤、单独支付及门诊专项等特殊药品，建立了严格的登记备案制度（见图1）。

图1“双通道”药品处方开具流程

院外购买“双通道”药品的门诊处方，由药师审核处方后，将电子处方流转至定点零售药店。对口服制剂，患者可选择自行到药店刷卡结算或联系药店配送结算；对注射制剂，必须由药店专业人员配送至医院注射室，与护士进行交接，交接的药品必须专册登记。

院外购买“双通道”药品的住院处方，电子处方生效后由定点零售药店接收，并联系患者持医保卡结算；结算完成后，药店配送人员需严格按照药品存储标准进行配送。冷藏药品必须遵循冷链运输规范，附带冷链数据单，复印件留存备查。

此外，对静脉药物配置中心（PI-VAS）配置的药品，病区护士需在预计使用前一天将药品送至PIVAS，若有剩余药品，需在次日随同成品一同退回。

通过以上流程，确保了“双通道”药品从申请到使用都符合规范，保障了患者用药的安全与有效。

为有效应对院外注射制剂难入院问题，医院推行了日间注射服务。对门诊使用的注射制剂，定点零售药店与患者预约时间地点完成费用结算，随后将药品安全配送至医院；急诊所需的注射制剂采取“日开日接”，由药店配送人员与急诊注射室的护理人员直接交接并及时使用。对病区用药，药店配送人员与病区护士进行药品交接，病区严格依据药品说明书指导，实施分区合理存储与规范使用。

此举不仅成功破解了院外注射制剂难以进入医院的问题，还通过定点零售药店与医院注射室之间的紧密协作，实现了“双通道”药品从采购到使用的无缝衔接与安全监控，保障了患者的及时用药需求，更在源头上强化了用药安全。

“双通道”药品多为新上市的创新药，医院高度重视，通过加强药师培训、引入智能审方系统辅助人工前置处方审核、临床药师参与用药管理等多项举措，构建了全方位的处方审核与用药指导体系。

责任医师定期对患者进行复查评估，及时调整用药方案。此外，医院于2023年开设药学门诊，出诊药师有能力发现药物治疗相关问题并提出解决方案，为患者提供优质高效的药学服务，确保患者用药无忧。

2022年1月南京市实施DRG付费方式改革，对实施“双通道”管理的抗肿瘤药品及单独支付药品，不计入国谈药定点医疗机构住院费用总额控制。

对此，医院积极响应，加大政策宣传力度，组织各科室深入学习相关政策理论，鼓励医师开具“双通道”外配处方。同时，医保办实施了多层次的内部监管，针对性地设立了人均医疗费用、拨付差额、病例组合指数（CMI）等考核指标，并纳入年度绩效管理。

医院实施“双通道”管理以来，涉及“双通道”药品的处方数量显著增长（见表1），在促进患者用药便利性与可及性方面实现了政策价值。

表1 医院开具“双通道”药品处方情况

药占比是衡量医疗机构药事管理水平的重要指标之一。2022年医院实行“双通道”管理后，药占比逐年下降，2022年、2023年分别下降了4.0个、3.7个百分点。

以医院肿瘤科为例（见表2），实施“双通道”管理以后，患者人均医疗费用下降，拨付差额显著增加，反映了医保基金支出的优化，既减轻了医院的运营压力，又提高了患者使用创新药的经济性和可及性，有效解决了国谈药与患者之间的接入难题，实现了政策效益的最大化。

表2 肿瘤科DRG数据

医院信息管理系统数据显示，2022年医院开具“双通道”处方789张，其中85张处方在院内完成购药（10.7%），89.3%的处方流转至院外购药。2023年“双通道”处方外流增加，全年“双通道”处方2666张，其中98张处方在院内完成购药（3.6%），流转至院外购药的处方比例上升至96.4%。

可见，“双通道”管理推动了处方外流，对缓解医院内部药品储备压力、增强医院引入国谈药的动力，以及更好地契合患者个性化用药需求具有深远影响。此外，处方外流符合公立医院的公益性定位，拓宽了患者获取药品的渠道，提升了医疗资源配置的效率，体现了医药服务的社会价值。

国家公立医院绩效考核已明确国谈药不纳入特定费用控制指标的考核范畴，但仍有若干指标（如“门诊患者基本药物处方占比”“基本药物采购品种数占比”）间接涉及国谈药，一定程度上影响了“双通道”政策的有效落地。建议在修订国家公立医院绩效考核指南时，对涉及国谈药的考核指标进行调整，明确排除国谈药对相关指标计算的影响，以消除公立医院在配置与使用国谈药时的顾虑。政府部门要积极协调国谈药落地与公立医院绩效考核、合理用药监管之间的潜在冲突，确保各项政策之间的高效协同。

三级公立医院应进一步强化“双通道”药品管理主体的责任意识，提升对“双通道”药品（特别是注射制剂及患者急需的药品）的配备动力与储存能力；警惕“药品配备品种数量限制”等外部因素导致的“双通道”药品配备不足问题。

针对注射制剂高昂的运输与储存成本，尤其是冷链运输要求，以及患者需返回医院注射的实际情况，医院应基于自身条件，合理提升注射制剂在“双通道”药品中的配备比例。

此外，针对医院药品“零差价”政策对“双通道”药品配备积极性的潜在抑制作用，可通过引入药事服务费等方式来体现药师专业服务的价值，包括但不限于用药指导费、药学门诊咨询费、定期用药随访服务费等，并设定合理的收费标准，补偿医院配备使用“双通道”药品的成本，在保障患者用药安全性与合理性的同时，促进公立医院在“双通道”管理政策下的可持续发展。

针对当前异地参保患者购买“双通道”药品面临的医保结算问题，即异地医保无法直接在医院实现报销，必须返回参保地报销，建议相关部门提升医保信息系统的信息化与互联互通水平，实现跨区域医保信息系统的无缝对接。

此外，不同省份“双通道”药品目录不同、报销标准及比例不一致等，增加了跨省异地就医患者的用药负担。建议相关部门缩小各地区之间，以及紧密型城市医疗集团成员之间“双通道”药品目录的差异性，进一步促进医疗资源的紧密整合，推动紧密型城市医疗集团一体化建设的深入发展。

定点零售药店在“双通道”药品销售中承担储存、配送职责，并需要自负部分偏远地区患者的配送费用，导致运输成本上升，影响了药店的利润空间与配备“双通道”药品的意愿。特别在部分偏远县市，患者距离定点零售药店较远，且药店分布稀疏甚至存在服务盲区。

对此，优化药店空间布局，兼顾公立医院周边药店的合理分布以及农村地区、偏远地区定点零售药店的有效配置，可考虑降低农村地区、偏远地区药店准入标准。同时，优化药店药品目录，推荐药店以口服药物作为药品配备的主要类别。

其次，相关部门可将公立医院对药店的评价反馈纳入药店遴选与动态调整的考量范畴，明确定点零售药店动态调整机制与实施细则。

最后，应着力提升定点零售药店的药学服务水平，结合“互联网+”建立患者健康档案信息共享平台，实现公立医院与定点零售药店之间的信息互通，使药店药师能够基于患者健康档案提供个性化的用药指导与健康管理服务，同时实现患者信息查询、用药备案、处方流转、支付结算等全流程监管。