医保基金作为全民"看病钱""救命钱"，其安全与否牵动万千民心。近期，医保基金管理突出问题专项整治"百日行动"持续推进，"阴阳药价""高价药套现" 等典型骗保案例接连曝光，基金监管行动再次成为热点。

/01/医保基金发展历程

从"单位包办"到全民覆盖，从分散管理到智能监管，中国医保走过了从制度创建到高质量发展的不凡历程。

/02/医保基金当前的困境

1.基金收入增长放缓，基金支出扩大

截至2024年底，职工医保在职退休比为2.62，在职退休比逐年下降，说明在职职工缴纳的医保费用相对减少，而退休人员的医保支出却不断增加，严重影响医保基金的收支平衡。

数据来源：2024年全国医疗保障事业发展统计公报

同时，随着医保政策有效落地、保障覆盖和医疗可及性提升，更多参保人的就医需求得到释放并获得医保报销支持，医保享受待遇人次逐年上涨。进一步凸显出医保基金因门诊、异地就医等相关支出增多而面临医保基金收支平衡压力加大。

数据来源：2024年全国医疗保障事业发展统计公报

2.人口老龄化引发可持续性困境

截至2024年底，全国60周岁及以上老年人口31031万人，占总人口的22.0%，老年人口的增多意味着医疗需求的增加。

数据来源：2024 年度国家老龄事业发展公报

3.基金监管安全困境

欺诈骗保的行为规模庞大，环节多、链条长。尽管监管力度持续加大，但"欺诈骗保"行为依然花样翻新、隐蔽性强，如"虚记费用"、"串换药品"等，直接导致大量基金流失。

数据来源：2024年全国医疗保障事业发展统计公报

/03/持续深化医改，加速制度建设

面对医保基金收支不平衡、人口老龄化挑战、基金监管安全这三大困境，国家医疗保障局、国家药品监督管理局、国家卫生健康委员会"三医"协同，相继出台相关政策：

1.持续深化改革，节省医保基金

①国家组织药品带量采购：

2018年11月14日，《国家组织药品集中采购试点方案》发布，明确了国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，同月15日，"4+7"试点方案发布，由上海牵头，选择北京等11个城市开展集采试点工作。截至目前，国家医保局共开展了十一批国采，成功采购490种药品。

2025年1月17日，国家医保局在"保障人民健康 赋能经济发展"主题新闻发布会上公布，2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿元左右。集采通过"以量换价"大幅降低药品价格，成为节省医保基金最直接、最有效的核心手段之一。

②持续深化医保支付方式改革：

2017年6月20日，《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》发布，明确提出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

2019年至2020年，相继开展DRG/DIP试点工作；2020年，按病组和病种分值付费1.0版分组方案发布；2024年，按病组和病种分值付费2.0版分组方案发布，并在全国统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。

截至2025年4月，全国393个统筹地区中191个实施DRG付费、200个实施DIP付费，病种覆盖率达95%，医保基金覆盖率也达到80%。DRG/DIP支付改革从根本上激励了医院主动规范医疗行为、避免不必要的检查和用药、提高治疗效率，有效遏制了医疗费用的不合理上涨，实现了医保基金的节约。

2.加速建立长护险制度，分流医保基金相关支出

随着人口老龄化加剧，失能、半失能的老年人群体持续扩大，产生了巨大的长期照护需求。2015年，国家级规划中首次明确提出"探索建立长期护理保险制度"；2016年，在上海等15个城市开启试点工作；2020年试点城市增至49个，首次将农村地区纳入试点范围；2022年，正式将地方试点上升为国家层面的制度建设；2025年，我国首部长护险服务清单发行，为长护险服务执行提供了国家标准，还明确了支付规则，规定定点服务机构提供的目录内医疗护理项目费用，由长护险基金支付。

长护险制度通过分流医疗需求，将慢性病、机能退化等需长期照护的失能人员从医院住院治疗转向居家护理或机构专业护理，有效减少了失能人群为获得医保报销而"压床"或频繁就医的现象，从而降低了医院的高成本资源占用。

3.多项改制严抓欺诈骗保行为

①打击欺诈骗保专项整治行动：

2018年8月，国家医保局便联合卫健委等多部门，在全国范围内集中开展为期5个月的打击欺诈骗保专项行动，这也是我国医保制度建立以来首次开展专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

②开展专项整治工作：

2024年4月16日，国家医保局联合多部委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

③智能监管系统上线：

2024年9月30日，国家医保局发布《关于进一步做好医保药品耗材追溯码信息采集工作有关事项的公告》，明确国家医保局将全面建立追溯码、 医保编码和商品码的三码合一映射库，可确保不同系统间信息一致、互通 ，提高药品信息管理效率和准确性 ，加强药品生产、流通、销售等全流程监控。

④药品全流程追溯

2025年，国家医保局全面推进"码上"监管，明确自2025年7月1日起，销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，对此前已采购的无追溯码药品，列入"无码库"管理，暂可进行医保结算；自2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。

/04/总结

未来，医保基金监管将朝着"智能化、全链条、精细化、社会化"的方向发展，同时，监管范围将进一步延伸至长护险服务、异地就医等重点领域。随着政策的持续优化，医保基金将更好地实现保障民生、防控风险的双重目标，为全民医疗保障提供更坚实、更可持续的支撑。