2025年，国家医保局首次启动商保创新药目录建设，这是我国多层次医疗保障体系中的一次制度突破。该目录的制度定位非常明确，即重点覆盖那些创新程度高、临床价值大、患者受益显著但尚未纳入基本医保的品种，为商业健康保险参与创新药保障提供标准化、制度化的入口。从制度设计到价值评审，从价格形成到协商方式，今年的目录呈现出一种鲜明的“双向嵌合”特征：既承接基本医保目录八年来形成的制度基础，又充分吸纳商业健康险的产品特性。它不仅带来了一份新的目录，更重塑了创新药可及的逻辑框架——由临床价值与商保逻辑共同主导的评审体系、以真实使用场景为基础的价格测算模式，以及建立在充分沟通基础上的价格协商机制，共同构成了商保创新药目录的制度核心，也为其未来的发展奠定了方向。

首先，商保创新药目录的评审体系体现了对临床价值的坚守。目录延续了基本医保目录综合评审的制度优势，由多学科专家从有效性、安全性、创新性和公平性等方面进行“第一道价值筛选”。严格的筛选标准不仅使目录具有较高的专业可信度，也为其未来承担“医保过渡池”的可能性提供了制度基础。然而，今年目录并未简单复刻基本医保模式，而是在综合价值评审之后加入商保专家复核的环节，形成“临床综合价值 + 商保可行评价”的双维结构。在复核环节中，商保专家重点关注创新药进入商业健康险后的责任设计、赔付风险、获客能力、产品吸引力、赔付连续性等因素，这些维度决定药品是否能够真正转化为商保责任并实现可持续运行，保证参保人各项权益的连续性。因此，今年的目录既保持医保评审的严谨性，又体现商保对风险控制与产品落地的核心诉求，避免了“医保替代品”或“市场自选池”的定位，成为一个兼具专业性、制度性与市场性的创新平台。

其次，商保创新药目录的价格测算机制也呈现出重要的制度创新。过去，创新药在进入各类商保产品的药品目录时，往往缺乏统一的价值与价格评估方法，不同承保方、平台方的赔付风险预测差异较大，使企业较难准确判断进入商保产品的可行价格。今年，商保创新药目录的价格测算明显回到商保使用场景本身，而不是直接沿用基本医保的药物经济学评价或预算影响分析等经济性证据。价格测算由商保专家主导进行，药物经济学专家也会深入解读药物经济学评价证据，提供补充意见，使价格既不脱离临床价值，也真实反映商保的风险承受能力。测算过程也充分考虑了商保的责任结构、赔付不确定性、目标客群接受度与产品组合策略，价格不再是技术模型的抽象数字，而是基于真实产品运营逻辑形成的“商保协商价格”。但作为首次探索，行业对测算过程中的考量因素以及评估标准，还有更高的期待。可以预见，随着实践经验的积累和机制的不断完善，价格测算的框架将会进一步完善，形成更具指引性的价值判断标准与基于价值的价格框架。

第三，商保创新药目录的协商机制采取了“两轮预沟通”模式。这使价格协商从一开始就建立在信息充分、逻辑透明的基础上。第一轮沟通聚焦证据、场景与预期的充分交流；第二轮沟通则以预期校准为核心，使折扣区间、责任结构与未来使用方式更趋合理。许多企业在谈判后表示，今年的沟通流程“逻辑清晰、预期明确”。更值得关注的是，今年的价格协商坚持不触动挂网价，不影响企业国际参考定价与全球定价策略，也不影响国产创新药的出海定价结构，再结合国家医保局刚刚出台的“中国药品价格登记系统”，为创新药企业参与商保体系建立了安全的制度空间，使企业能够在不破坏全球价格体系的情况下参与国内支付创新。保护创新并非形式要求，而是商保创新药目录能否长期运转的制度前提。

综观今年的商保创新药目录，其制度意义远超目录本身。它让商业健康险拥有了类似医保谈判的专业准入工具，使商保能够在创新药可及中发挥更积极的作用；它为创新药提供医保之外的真实世界使用场景，有助于积累临床与经济学证据；它推动价值医疗的理念从医保端延伸至商保端，使支付体系的价值判断越来越趋于一致；它还让创新药企业更有安全感地参与支付方对话，使创新价值得以在中国市场得到合理保护并助力走向全球市场。2025年的商保创新药目录，是多层次医疗保障体系走向协同治理的重要信号，也为支付改革打开了新的政策空间。

未来，商保创新药目录的落地执行同样值得高度关注。目录的发布只是制度建设的第一步，更关键的是它如何在商业健康险产品中被使用，被真正转化为具体责任并反映在投保人获得的权益中。

从企业角度来看，商保创新药目录将成为其参与商保产品设计的重要信号，使其更容易判断自己药品在商保中的使用空间，也为企业与保司、平台开展深度合作提供了制度基础。随着目录的逐步成熟，企业可能会在商保场景中更积极地参与真实世界研究、用药依从性管理和患者服务等，推动商保责任从“单一报销”向“价值强关联责任”演进。当然，由于不同机构在产品策略和风险倾向上存在差异，企业仍需在合作实践中逐步熟悉各方节奏，在探索中寻找更稳妥的参与方式。

从保司与平台的角度来看，目录为创新药责任设计提供了相对统一的价值参照，有望在一定程度上成为行业共用的“责任底座”。依托目录的信息框架，各类机构可能探索形成不同的产品结构，例如专项责任、附加责任或费用通道等形式，从而提高产品迭代效率、降低逐一评估单个品种的成本。同时，目录还将推动保险公司在创新药领域积累更系统的赔付经验，有助于形成更成熟的风险定价模型。但同时需要注意的是，目录本身属于推荐性工具，并不强制各机构采用；加之创新药价格相对较高、赔付波动较大、历史数据也较为有限，不同保险公司在采纳节奏、采纳比例以及责任嵌入方式上，可能仍会表现出相当的差异。这些差异既源自市场机制本身，也反映出制度在早期运行阶段的自然磨合。

从政策与监管层面看，目录未来或有望承担更多功能，例如作为医保目录调整前的价值观察窗口，为医保准入提供补充证据；作为按病种付费（DRG/DIP）中除外目录的基础构成，完善支付方式政策体系；或作为商保责任创新的试验场，推动分层保障、精准保障等责任形态的探索。与此同时，也需看到在行业风险定价能力尚待加强、真实世界数据仍在积累、目录应用尚处初期、配套落地政策还需完善的背景下，它从“制度发布”走向“规范应用”仍需要一个循序渐进的过程。未来一段时间内，制度方向与市场约束或仍将并行存在，但随着经验的不断积累与机制的逐步校准，商保创新药目录在推动创新药可及方面的制度价值将愈加清晰。

因此，今年的商保创新药目录既是创新药可及的新起点，也是推动多层次医疗保障体系走向成熟的关键节点。它既强化了商保的制度功能，也推动创新药从研发到支付的链条更加顺畅。随着制度的不断成熟，商保创新药目录将不仅是一份名单，更将成为创新药价值验证的平台、医保准入前的过渡机制、支付方式体系的必要组成、商保责任设计的重要工具，使中国创新药可及进入一个更加开放、多元和系统化的新阶段。

作者 | 谢诗桐 博士，天津大学医学部药学院副研究员，中国药学会药物经济学专业委员会青年委员、中国医疗保险研究会药物经济专业委员会常务委员