去年以来国家医保局持续出台了多项医疗服务价格项目立项指南，全国范围内新的医疗服务价格改革正在稳步推开。这一次医疗服务价格改革按照2021年国家医保局等部门《深化医疗服务价格改革试点方案》的要求，其主要的政策方针是医疗服务价格要体现医务人员的技术劳务价值。这个改革原则改变了传统上按成本定价的逻辑，对医疗卫生机构的运行和管理模式带来了深刻的影响，势必重塑整个医药卫生服务体系的格局。

医疗服务价格改革可以说是我国医药卫生体制改革的“主要痛点”，是贯穿2009年的新医改乃至从上世纪80年代初期开始的医药卫生体制改革的主要“线索”。医药卫生领域的一系列问题都可以追溯到医疗服务价格上。为各界深恶痛绝的“以药养医”，其背后就是医疗服务价格过低，不能补偿医务人员的劳务付出，也不能提现医务人员的技术价值，从而转向通过操纵药品价格、搞“带金销售”来弥补医疗服务价格过低导致的医务人员收入不足问题。在历次关于医药卫生体制改革中，提高医疗服务价格一直都是一个重大措施。比如，在之前的取消药品加成、实施药品零加成销售的改革中，一些地区的措施就是在取消药品加成的同时，将药品加成减少的医院收入平移到医疗服务价格收费中，通过提高医疗服务价格收费来弥补药品零差率销售带来的损失。

但是，这些改革从整体上看并未改变医疗服务价格“定价不准”的问题，医疗服务价格的形成机制仍然是长期以来按成本定价的逻辑。所谓按成本定价，指的是在计划经济时期形成的，医疗服务价格按照“不包括固定资产折旧与人员工资”的成本来定价。 怎样理解这个“按成本定价”呢？首先是在这个所谓的“成本”中是不包括对医务人员的劳务报酬的，即“不包括”人员的工资。之所以有这样的规定，与计划经济时期公办医疗机构的运行模式有关。在计划经济时期，理论上公办医疗机构的医务人员都是国家工作人员，其工资都由财政统一安排的。

因此，这里的“成本”主要是服务过程中消耗的物质成本，即“物耗”。如果不产生“物耗”，那么单纯的医疗服务是没有“成本”的，因为这些人力成本已经通过财政统一的工资制度支付了。其背后的理论依据就是，医务人员都是“国家的人”，都由政府财政统一安排。其次，固定资产包括土地、基础建设、大型设备等也不纳入到医疗服务价格中，比如使用大型设备所做的检查，其费用已经包含在设备购置费中，因此这些固定资产的折旧也不纳入到医疗服务价格中。实际上，在扣除了这两部分后，所谓的医疗服务价格就只是服务过程中使用的除药品外的物耗的成本。当然，在计划经济时期，价格更多是作为划拨物资的工具，并不具备反应市场供求关系的功能。

改革开放后，随着我国价格制度的改革，价格也逐渐走向市场化形成价格的机制。但在医疗卫生领域，按成本定价的思路一直沿袭了下来。虽然财政仍然担负一部分医务人员的工资，但医疗机构的收入以及医务人员的工资主要的还是通过提供服务从市场中获得。根据调查，医院从财政部门获得补贴收入大致只占医院总业务收入的10%-20%之间，其余的运营成本以及工资等都需要通过提供服务来获得。这样导致的后果是，医疗服务价格依然是沿袭计划经济时期的按成本定价，但实际上医务人员的工资主要通过各种业务收入来负担。表现在现实中，就是医务人员的劳务价值和技术价值被严重低估，主要通过医疗服务过程中使用的药物、耗材、检查等的加成销售来交叉补贴医务人员的劳务和技术价值。

而为了激励医务人员的工作积极性，多数医疗机构在日常管理中将药物、耗材、检查等的业务收入与医务人员的工资收入挂钩。这种“挂钩式”的管理模式经常导致的一个后果是，那些使用更多药物、更多耗材，做更多检查、检验的科室、医务人员的收入更高，而使用更少药物和耗材，少做检查、检验的科室和医务人员的收入更低。从价值医疗的角度，如果一个医生提供的诊疗服务对患者健康起到了更大的效果，但却没有大量使用药物、耗材，没有做大检查，那么这个医生的实际收入就会较低；而那些更多使用药物、耗材，做了大检查的医生，即使对患者的健康价值不大也有可能获得较高收入。特别是一些因为临床特征而用药较少、检查不多的科室和医生，比如儿科，往往因为开不出大处方、大检查而陷入收入过低、被医院边缘化乃至被取消的困境中。但从价值医疗的角度，儿科并不比其他科室“价值更低”。这种“价值倒挂”的分配机制对医疗卫生服务体系的整体绩效只会产生负向的影响。

这是“以药养医”、“以耗养医”、“以检查养医”背后的逻辑。而要打破这个恶性循环， 建立能够反映医务人员劳务价值和技术价值的医疗服务价格形成机制就是一个关键节点。当然，反映劳务价值和技术价值的医疗服务价格并不是不考虑成本，而是要综合考虑需求、临床效果以及成本。而且这里的成本不能再是“物耗”成本，而是真实反映医务人员的服务数量和质量的成本。在这个过程中，要剔除掉能够分离的“物耗”成本，即要将可以在服务过程中与服务本身分离的耗材分离出来，作为耗材单独计价、单独收费，而不是作为医疗服务的一部分。当然，总有所有的服务都离不开设备、耗材，特别是一些为完成服务而必须的耗材，其本身就是服务的一部分。这部分不可分离的耗材应该作为服务价格的一部分。在确定了真实的服务成本后，医疗服务价格的形成应该能够反映供求关系，反映医务人员的服务质量。

在实际操作中，如何建立既能反映供求关系、也能反映服务数量和质量的价格形成机制是一个难点，也是各地探索合理的医疗服务价格形成机制的重点。其中一个思路是借鉴医保支付方式改革的思路， 首先确定不同医疗服务项目的比价关系， 其次根据医保基金对医疗服务的预算确定分配到不同项目上的费率，从而形成医保对医疗服务的支付标准。实际的价格可以在这个支付标准下根据成本状况以及供给和需求状况进行调整。当然，医疗服务价格改革是一个极为复杂的问题，如何形成既能反应供求关系、也能体现医务人员服务投入的合理的价格机制，还需要各地在实践中不断探索。

作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所研究员，中国社会科学院大学教授