取消药品价格加成、破除“以药养医”机制是深化公立医院改革的关键。本研究聚焦城市公立医院药品零加成政策的实施效果，为探讨医生诱导需求行为提供了独特的研究视角。基于2013—2017年五个城市医保报销数据，本文采用多时点双重差分模型（DID），系统考察了药品零加成政策对区县级公立医院门诊患者医疗费用的影响，以及这种影响在医保类型和医院等级等方面的异质性。研究结果表明：政策实施后，门诊药品费用、非药品费用及总费用均呈现显著上升趋势；其次，虽然西药费用有所下降，但中成药费用的大幅增加最终导致药品总费用不降反升；再次，非药品费用的显著增长主要源于诊疗服务费用的上升；最后，门诊总费用上涨现象在城镇职工医保参保者、女性患者、非老年群体以及三级医院患者中尤为突出。

医生诱导需求；药品零加成；中成药；门诊服务；城市公立医院

一、引言

医疗卫生支出持续增长，对国民健康和社会经济发展产生深远影响。人口结构变迁、医疗技术进步及健康需求提升，使医疗资金投入成为政策制定的重要关切。世界卫生组织在2018年报告中指出，全球医疗成本正迅速上升，厘清其成因是缓解医疗系统财政压力的前提。

由于医学知识的高度专业性，医生掌握的信息显著多于患者，形成信息不对称格局，从而引发了对医生诱导需求行为的广泛研究。大量文献发现，医保报销政策或医疗价格调整会影响医生的诊断与治疗选择。医生可能出于收入激励或职业自由裁量，通过调整服务供给来应对政策冲击，进而改变医疗支出结构。

我国自20世纪50年代起实施药品加成制度，允许医院在药品进价基础上加成不超过15%销售。该政策在早期为公立医院提供了重要收入来源，但也导致了“以药养医”现象的形成。2009年新医改启动后，取消药品加成（不含中草药）成为城市公立医院改革的核心内容。政府通过调整医疗服务价格、加大财政投入等方式补偿医院收入损失，分五批次推行该政策，至2017年实现全国城市公立医院全覆盖。

药品零加成政策为观察医生诱导需求提供了独特的制度情境。中成药在处方结构中占有重要地位，其药理特性、价格机制与需求弹性均异于西药，因而能更直观反映医生在政策冲击下的处方调整行为。既有研究多聚焦基层医疗机构或特定城市，样本范围有限，缺乏针对城市公立医院门诊患者的系统实证。基于此，本文利用五个代表性城市的医保报销明细数据，将药品零加成政策视作准自然实验，采用多时点双重差分法进行分析，以期为控制医疗费用增长与优化制度设计提供实证依据。

二、数据与方法

本文重点分析药品零加成政策对区县级公立医院门诊患者医疗支出的影响。由于各地区及同一区县内不同医院的政策实施时间存在差异，因此，采用多时点双重差分法进行识别，并利用事件研究法检验平行趋势假设。同时，从医保类型、性别、年龄及医院等级四个维度进一步探讨政策影响的异质性。

研究数据来源于中国医疗保险研究会2013—2017年全国基本医疗保险参保人员医疗服务使用情况调查，选取东部、南部、西部、北部和中部五个代表性城市区县级公立医院（含二级、三级医院）样本。每年随机抽取2%的参保患者，最终形成131,866个有效门诊样本。

被解释变量为患者单次就诊的总费用及其分项费用。总费用分为药品费用（中成药费用与西药费用之和）和非药品费用（医疗器械费用与诊疗服务费用之和），并以2013年为基期进行CPI平减。样本统计显示，药品费用约占总费用的61%，中成药费用占药品费用的29%，诊疗服务费用占非药品费用的86%，表明门诊支出对药品政策极为敏感。核心解释变量为患者就诊医院是否实施药品零加成政策的虚拟变量，控制变量包括年龄、性别、医保类型及医院等级。

三、实证结果

基准回归结果显示，药品零加成政策实施后，药品费用、非药品费用及总费用分别上升11.6%、42.5%和18.1%（均在1%显著水平）。分项结果表明，中成药费用显著增加20.4%，西药费用虽下降但不显著；医疗器械费用无显著变化，诊疗服务费用显著上升43.2%。这表明，政策降低了西药费用但并未减轻总体支出，医生可能通过增加诊疗项目与中成药处方来弥补收入减少，诱导需求效应显著。

事件研究法结果验证了模型设定的平行趋势假设。政策实施前实验组与对照组费用差异不显著，实施后非药品费用和总费用迅速上升，药品费用在实施6个月后显著增加，表明政策确实对医疗支出结构产生了冲击。进一步的稳健性检验（包括样本期调整与部分城市剔除）结果一致。

异质性分析发现，城镇职工医保患者的中成药费用、诊疗服务费用及总费用均显著上升，而居民医保患者变化不明显。女性患者的总费用增幅高于男性；老年患者中成药及诊疗费用上升更为显著，但非老年患者总费用增幅更大。医院等级层面，中成药费用增长在二级医院更突出，诊疗服务费用增长在三级医院更为显著。

四、结论与启示

研究表明，取消药品价格加成并未降低医疗支出，反而通过结构性调整推动了总费用增长。中成药与诊疗服务费用的上升成为主要驱动因素，医生诱导需求现象在不同群体间表现出差异性，尤其在城镇职工医保、女性、非老年及三级医院患者中更为明显。