原文来源：《新医改八家方案评述：走向高度行政化还是有管理的市场化》

中国的医疗体制弊端重重，其集中体现就是越来越多的人因为经济困难而有病不能医。自2005年夏天以来，关于医疗体制改革的话题便成为大众传播媒体热衷的话题之一。

一开始，讨论的焦点放在对过去20多年医疗体制改革的评价，尤其是争论以往的改革是否“基本不成功”；之后，讨论的重点很快转移到新一轮医疗体制改革的方向与战略上。

在中国医疗体制改革争论白热化之际，新医改政策的出台被列入中国政府的议事日程。2007年上半年，七家国内外机构，即北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司受邀向国家医药卫生体制改革部际协调小组各自递交了一份改革建议书，对中国卫生体制的改革提出指导原则和制度设计框架。

5月底，国家医药卫生体制改革部际协调小组召开了一次大规模的国际研讨会，邀请七家机构展示其方案并且进行研讨。中国人民大学和中金公司主动提交了另两份改革方案，并参加了这一研讨会。

国家医药卫生体制改革部际协调小组并没有把新医改的范围局限在医疗体制的改革上，而是要求各机构对整个医疗卫生药品事业（医药卫生体制）的改革与发展给出全面的、系统性的、综合性的建议。对于中国医药卫生体制的弊端，亦即即将开始的新医改力争解决的问题，这八家机构的分析大同小异。基本上，公平缺失和效率不彰的问题，都受到重视，但最受关注的问题，乃是医疗卫生服务可及性的不平等——

• 一方面，正如前文提及的，医疗费用的上涨幅度高于民众经济收入的上涨幅度，从而导致相当一部分民众有病不能医，亦即医疗卫生服务经济可及性（economic accessibility）具有不平等性；

• 另一方面，卫生资源配置不合理，导致城乡以及不同地区医疗卫生服务的实体可及性（physical accessibility）呈现不均等性。

为了应对这些问题，八家机构根据国家医药卫生体制改革部际协调小组所设定的框架，均就医疗保障、公共财政与卫生筹资、医疗服务、医疗卫生的监管和药品生产与流通这五个制度领域的改革，提出了各自的建议。其中，除北京师范大学外，七家机构均应国家医药卫生体制改革部际协调小组的要求，把公共卫生体制的改革和发展也纳入了建议的范围，但其内容均大同小异，即主张公共卫生服务完全由政府财政出资，由公立机构提供服务，由政府组织评估、评审和奖惩。

在这一领域，七家机构提出的改革建议同现实中正在运行的制度没有多大的差别，而对于现行制度的种种缺陷（除了公共投入不足和投入责任不清之外）也未加深人讨论，很多建议绝对是老生常谈，因此完全可以说是聊无新意。或许正是由于相应的基础研究不充分，或者对众所周知的制度安排（例如，政府为公共卫生服务完全出资）没有异议，或者不愿意重复众多专业人士经常表达的观点，北京师范大学放弃了关于公共卫生的讨论，而是把建议的重点和焦点放在了医疗体制的改革上。

下文将分别就上文提及的五大制度领域，评述八家机构改革建议的共识和分歧之处。

八家机构均把全民医疗保障（简称全民医保）的实现视为新医改的重点之一，而北京师范大学更加强调这是新医改的突破口。依照北京师范大学的思路，全民医保是整个医疗卫生体制改革的基础和前提，其关键在于这一改革能有助于医疗服务第三方购买机制的形成，从而为其他方面的改革提供杠杆和激励。

因此，北京师范大学的建议书并没有把医疗保障体系的改革同其他领域的改革等量齐观，而是重点加以论述。或许基于类似的理由，世界银行的建议书把论述的重点同样放在医疗保障体系的健全之上，对于其他问题的论述相当简略。

但是，关键的问题并不在于八家机构对全民医疗保障的重视程度，或如何为全民医疗保障的重要意义定位，而是它们所提出的实现全民医疗保障的具体路径。尽管细节上有一些差异，但实际上，八家机构提出了两种迥然不同的全民医保之路：

• 其一，政府通过补助公立医疗机构，直接以低价格为全体公民提供医疗服务；

• 其二，通过社会保险或税收筹资建立覆盖全民的公共医疗保障制度，实行政府（或社会保险机构）购买医疗服务。

其中，北京大学、国务院发展研究中心和世界银行主要倾向于前者，而其余五家机构大体上赞成后者。

此外，八家机构均赞成对一些发病率低但费用奇高的疾病治疗，采用商业性医疗保险筹资方式，以为高收入人群提供服务更加全面而精良的医疗保障。八家机构也都赞成由政府财政出资建立公共医疗救助制度，来帮助贫困人群提高医疗服务的可及性；当然，公共医疗救助体系如何与其他公共医疗保障体系相衔接，则取决于其各自对公共医疗保障体系总体框架的建议。

北京大学主张建立“基本医疗卫生制度”，国务院发展研究中心主张建立“国家基本卫生保健制度”。标签不一，但实质都一样，即由政府一般税收筹资，为所有国民提供大体上免费的“基本卫生保健”，也就是国际上通称的“初级卫生保健”（primary care）。

“基本卫生保健”分为两部分：公共卫生服务和基本医疗服务。具体而言，中央政府设定全国统一的“基本卫生保健服务包”，地方政府根据当地的经济发展水平在此基础上设定各自加强版的“基本卫生保健服务包”，由政府指定的医疗卫生服务机构向民众大体上免费提供，即公共卫生服务全额免费，基本医疗服务设定20%~30%的自付比。

值得一提的是，在国务院发展研究中心的建议中，政府指定的基本卫生保健提供者是指公立的城乡社区医疗卫生服务机构，即城镇社区卫生服务机构、乡镇卫生院和公立村卫生室；至于民营的、面向社区的医疗服务提供者，如诊所、卫生室甚至社区医院等，则必须实行程度不等的国有化（或公有化），才能拥有提供基本卫生保健服务的资格。

相反，北京大学提出，基本医疗卫生服务可以向非公立医疗机构开放；但无论如何，在这一领域，公立社区医疗卫生服务机构还是占主导地位甚至垄断地位，其大部分运行经费，当然来自政府财政拨款。

世界银行建议中国在20年后建立一个“国民健康服务体系”，即公立医疗卫生机构为全体民众提供自付比不超过20%的医疗卫生服务，而这些机构的运行经费来自政府拨款。

显而易见，世界银行的建议同北京大学与国务院发展研究中心的建议有所不同。世界银行所建议的实际上是一个完整版的英国式国民健康服务体系（NHS）模式，而北京大学与国务院发展研究中心所建议的是迷你版的NHS模式。

这三家机构并没有排斥社会保险的作用。北京大学和国务院发展研究中心主张，非基本医疗服务，亦即俗称的“大病诊疗”，需要通过社会保险来筹资。世界银行主张，在未来的20年内，中国现行的社会医疗保险制度依然需要保留，但必须通过不断提高政府对民众参保的补贴水平，渐进地向国民健康服务体系过渡。世界银行建议中比较不清楚的地方在于未能说明在未来的国民健康服务体系中，政府对公立医疗卫生服务机构的拨款，究竟是来自一般税收还是来自医疗保险专项缴费或税收。如果是后者，那么这一制度同样变成了社会保险制度，而且同中国现行的农村新型合作医疗和城镇居民医疗保险本质上没有多大区别。

另外，五家机构对于医疗保障体系完善的建议均大同小异，即在中国现行社会医疗保险制度的基础上，以渐进的方式拓展覆盖面，辅之以医疗救助制度和商业性医疗保险，最终形成一个多层次的公共医疗保障体系。简言之，这五家机构都主张建立多层次、多水平的全民医疗保险制度。

实际上，积极推进现有公立医疗保险制度的“扩面”，建立“覆盖全民”的公共医疗保险制度，已经在决策层成为一项政策共识。中国政府在2007年中推出了在全国范围内建立城镇居民基本医疗保险的新政策，正是这一共识的体现。可以说，在过去的两三年内，有关全民医疗保险重要性的讨论及其财政可承受性的学术分析，为这项政策的最终出台起到了临门一脚的作用。

力主以社会保险制度为主体建立全民公共医疗保障体系的五家机构，在改革的细节上，尤其是如何推进现有公立医疗保险的渐进改革上，说法不一。

第一个问题涉及公共医疗保障体系的统一性和多样性。由于不同人群的经济能力差异很大，用统一的制度实行全民覆盖，缺乏可操作性。因此，在未来较长的时间内，我国的医疗保险制度必然还是 “多层次、多水平”的，在过渡时期甚至还是“多板块”的，即政府为具有不同社会经济身份的人群建立不同的公共医疗保险制度。

值得注意的是，北京师范大学的方案特别指出，按照身份划分来建立不同的公共医疗保险板块必须是过渡性的，应该在不久的将来允许参保人根据自身的经济能力和健康价值观自己来选择参加哪种公共医疗保险制度。

换言之，农村新型合作医疗没有必要限于农村，城镇居民基本医疗保险也没有只对拥有城镇户口的居民开放，修改参保限制性条款（也就是去掉定语），这些公共医疗保险制度就可以发生实质性的转变。

第二个问题是公共医疗保险的强制性。目前，农村新型合作医疗和城镇居民基本医疗保险都是自愿性的公共医疗保险，而城镇职工基本医疗保险尽管名义上是强制性的，但是在很多地方政府的强制力度不足，导致参保率不高（不足目标参保人群的一半）。

五家机构均认为公共医疗保险制度最终应该是强制性的，但是究竟如何从自愿性向强制性过渡，办法不一。麦肯锡公司提出国家可以就所有公立医疗保险设定一个“基础待遇”部分，就此强制所有国民参保。北京师范大学认为首要的问题是在提高现有公立医疗保险的基础上提高给付水平（或医疗保障水平），从而提高自愿性公立医疗保险的吸引力，拓展覆盖面。一旦覆盖面拓展到80%以上，实施强制性参保的基础就夯实了。

第三个问题是医疗保险的可携带性或流动性。这一点对目前流动劳动人口（特别是所谓的“农民工”）比重居高不下的中国来说尤其具有特殊的意义。五家机构中有些干脆没有涉及这一问题，有些只是把对此问题的回答嵌入到其所建议的整体制度框架之中。麦肯锡力主在所有公立医疗保险中设定全国统一的“基础待遇”部分，参保者无论在哪里参保，均可以在异地无条件享受这一部分的待遇。北京师范大学主张公立医疗保险的参保以居住地为准，打破户籍限制，所有居民就地参保，就地享受相应的医疗保险待遇。然而，在现实中，以居住地为基础的参保会遭遇财政体制的限制，因此各地政府（尤其是外来人口比重较大地区的政府）只愿意基于本地户籍人口提供参保补贴。

第四个问题也是最为核心的问题，即公立医疗保险机构的治理结构。简言之，公立医疗保险负责医疗筹资和医疗服务的购买，但是如果医保机构工作不力，不能很好地代表参保者的利益，那么这一模式的运作就会出现大的问题。在某种意义上，这一点可以说是全民医疗保险模式的软肋。对此，北京师范大学简要提出了两点中长期内才能实现的建议：

• 其一，逐渐将所有公立医疗保险机构整合，并且使之向各地政府甚至人大常委会直接负责，而不是隶属于不同的部门；

• 其二，推进公立医疗保险与民营医疗保险的合作伙伴关系，促进医疗保险机构之间的竞争。公立和民营医保的合作伙伴关系，也是其他各家机构原则上均表赞同的一项建议。

中国卫生总费用中公共支出的比重，不仅低于发达国家，而且也低于同等水平的发展中国家，这一事实众所周知。八家机构均以突出这一事实的方式呼吁政府设法增加医疗卫生事业公共支出的比重。这是共识之一。

第二点共识在于，八家机构都赞成新增医疗卫生公共支出主要应该用于加强公共卫生服务体系和医疗保障体系。就公共财政对公共卫生服务体系的投入而言，八家机构除北京师范大学根本未加论述之外，其余各家对现有投入水平究竟如何不足、适宜的投入水平究竟应该多高、如何改善公共财政投入的使用效率等问题，也均未加涉及。

第三点共识在于，八家机构似乎都意识到，这里所谓的“医疗卫生的公共支出”，并不仅仅是指政府一般预算中的支出，也应该包括社会保险支出。对这一国际惯例，北京师范大学的建议书给予了特别强调。

八家机构的分歧在于医疗卫生的公共支出，尤其是新增部分，究竟应以何种方式支出，即所谓的“补供方”与“补需方”之争——

• 补供方的思路，即政府通过财政预算向公立医疗卫生服务机构拨款，通过自上而下的绩效考核来敦促其为民众提供相应的医疗卫生服务。

• 补需方的思路，是政府提供补贴，吸引普通门诊并支持贫困人群参加医疗保险，然后由医保机构向医疗服务机构购买相应的服务。

北京大学和国务院发展研究中心倾向于补供方的思路，而其他六家机构倾向于补需方的思路。

值得注意的是，八家机构中没有一家机构把“补供方”与“补需方”视为非此即彼的关系。总体来说，北京大学和国务院发展研究中心对于补需方思路未加深入讨论，只是认为针对非基本的医疗服务（尤其是高端医疗服务）以及某些面向个人的公共卫生服务，可以探索政府购买服务的公共支出模式。

换言之，北京大学和国务院发展研究中心基本上倾向于“补供方”，而只是把“补需方”定位在边缘性的“非基本”医疗领域。其他六家在重视“补需方”思路的同时也指出，对于服务提供者不足的地方，亦即农村地区、边远地区以及某些城市的某些地区，服务需求者和政府购买者均没有更多的选择余地，因此政府依然要出资新建公立服务机构或强化现有公立服务机构的能力。

尽管中国人民大学强调其方案超越了补供方与补需方之争，提出了政府支出兼顾消费和供方的原则，但是其实质内容正是除北京大学和国务院发展研究中心之外的六家机构所共有的主张。

医疗卫生新增公共支出的规模究竟有多大，尤其是这其中由政府预算支出的部分究竟有多大，这是关涉到各家机构所提议的新医改方案是否具有发展可持续性的大问题。对此问题，国务院发展研究中心所坚持的补供方思路，一开始提出需要新增预算支出2690亿元，后来改称1500亿～2000亿元就足够了，这其中的弹性，主要缘于民众可以大体上免费享受的“基本卫生保健服务包”的可大可小。

北京师范大学研究组测算的结果是，政府预算对民众参加公立医疗保险的补助基本上在1000亿元左右。根据北京师范大学的建议，新增财政卫生支出通过这一笔“补需方”的支出，可以有效地促进现有公立医疗保险实现城乡居民的普遍覆盖，促使公立医疗保险筹集到更多的医疗费用，基本上可以覆盖参保者的大部分基本医疗费用支出。

医疗保障体系的功能之一是医疗费用的筹集，而另外一个功能是医疗费用的支付。医疗费用的支付方式多种多样，其不同的组合对于医疗服务机构的行为具有不同的影响，即如何对多元化的付费方式进行合理的组合，从而构成重要的激励机制，促使医疗服务机构以符合社会公益性及成本效益性的方式来提供服务。

就此，麦肯锡提出，合理的偿付机制应该让医疗机构承担适度的财务风险，如果不承担财务风险，那么医疗机构就不会有控制成本的动力，造成医疗费用高涨；如果医疗机构承担的财务风险过大，就会向患者转嫁风险，损害患者利益。设计合理的偿付机制应该在这两个方面进行权衡。

在医疗费用支付这一方面，亦存在着两种思路。

第一种是通过行政化的体制向公立医疗服务机构拨款，然后通过自上而下的方式对公立医疗机构的绩效进行评估、考核，并且根据评估考核的结果调整拨款的数量和结构。在此基础上，公立医疗服务机构的业务范围受到严格的限制，主要限于为绝大多数国民所能负担的基本医疗服务。北京大学和国务院发展研究中心倾向于这一思路，但是北京大学对于公立医疗机构业务范围的政府管制方面持相对宽松的立场，并且希望公立医疗机构通过非基本医疗服务的提供获取更多的收入以对其基本医疗服务的提供进行补贴。至于这种“交叉补贴”的设想是不是一厢情愿，或者说，如何建立促进这种“交叉补贴”的激励机制，北京大学并没有多加详述。

另一种思路是公共医疗保障机构通过多种付费方式的组合购买医疗服务，而所有符合市场进入资质的医疗服务提供者，无论是公立机构还是民营机构，无论是营利性机构还是非营利性机构，均可以竞争来自公共医疗保障机构的服务合同。

除北京大学和国务院发展研究中心之外，其他六家机构都倾向于这一思路。值得一提的是，世界银行尽管提议以NHS模式为基础建立公共医疗保障体系，但是却主张NHS通过市场化的服务购买机制为医疗服务付账。

实际上，世界银行所推荐的制度框架，正是目前在众多实施NHS模式的国家中运行的“内部市场制”。

就服务购买中的具体支付方式而言，所有涉及这一问题的机构都认为，按服务收费（或按项目收费）的主导性至少应该减弱，而应以多元付费方式的组合取代按服务收费。但是，多家机构对于组合的细节未加深入讨论，一般只是提及在医院实施按病种付费（DRGs）。

只有北京师范大学的方案是一个例外。北京师范大学建议公立医疗保险首先实行开放式守门人制度，即允许参保者在所有拥有普通门诊服务资格的提供者当中自主选择首诊机构，并且可以在一定期限内更换；之后，医保机构根据定点门诊机构所吸引的参保者人头数，依照多因素加权的方式支付固定的人头费。

在这样的游戏规则下，门诊机构必须通过竞争参保者的定点选择来竞争更多的人头费，必须考虑到参保者的健康维护而不是仅仅关注它们的医疗服务，必须高度重视其医疗服务（尤其是诊疗与用药方案的选择以及合理转诊制度的安排）质量的改善。对于大病治疗的临床诊疗和住院服务，医保机构主要是按病种付费（即DRGs）。

值得注意的是，北京师范大学所主张的“开放式守门人”制度，并不等于其他一些机构提及的、目前正由卫生行政部门推动的“社区首诊制”。

差别在于，“社区首诊制”将居民的首诊限定在特定的社区卫生服务机构，尤其是公立的机构，而限制其他公立基层医院、民营医疗机构以及大医院的门诊部分扮演守门人的角色，也限制了居民对守门人的选择权，从而形成了一种相对垄断的格局；“开放式守门人”制度则鼓励竞争，并且为居民在守门人的选择上提供了更大的选择空间。最后一点也间接回答了中国现有社区卫生服务体系从业人员普遍能力不足因而不足以胜任“守门人”角色的质疑。

这也是八家机构建议的重点之一。就八家机构提出的建议而言，医疗卫生服务体系的改革分为两个方面，其一是结构布局或资源配置的问题，其二是服务提供者的组织模式问题。

就第一个问题，一个众所周知的事实是，中国卫生资源的配置呈现城乡不平等、区域不平等的格局，因此导致了医疗服务可及性的不公平性。八家机构的共识之一是促进公共医疗卫生资源的再配置，对原来医疗卫生资源能力比较弱的农村地区、边远地区、城镇社区或基层加强政府投入。中国人民大学在论及公立医疗机构向民营转制时，提出了“巩固两头，放活中间”的原则，意味着公共卫生资源应该向基层医疗机构和区域内最有实力的医疗机构（也就是大医院）同时倾斜。

此外，北京大学、国务院发展研究中心和复旦大学还高度强调了政府的卫生事业发展规划在引导甚至指挥资源配置上的作用，对此倾向于市场解决方案的机构未加讨论，但多多少少持怀疑态度。

实质性的分歧，或者说争论的焦点，出现在对第二个问题的不同解答之上。一种解答是服务提供者的行政化，另一种是服务提供者的市场化。

北京大学和国务院发展研究中心基本上持第一种立场，认为至少在基本卫生保健领域，也就是城乡社区卫生服务体系中，必须坚持公立机构的主导性以及公立机构管理体系的行政化。在财务上，卫生行政部门对公立医疗机构实行“收支两条线”管理；在医疗器械和药品上，卫生行政部门实行统一招标采购；在人事上，卫生行政部门负责任命或选聘院长以及副院长；此外，医疗服务和药品的价格，由物价部门统一掌控。

在这样的行政化体系中，可以说，公立医疗机构只不过是政府的一个预算单位，根本不具有独立法人的资格。当然，这两个机构都主张在所谓“非基本”医疗服务领域中放开市场化。

第二种立场的支持者包括北京师范大学、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司，主张在任何领域，只要竞争存在，均可以市场化，公立和民营医疗卫生机构均须在同一个公平的环境中展开平等的竞争。北京师范大学尤其强调，政府只有放开医疗服务的市场化和民营化，才有可能节省下来大量原本不得不直接投入公立机构的资源，才可能有余力实现公共卫生资源的再配置。

换言之，如果把公共卫生资源的再配置视为实现社会公益性的一个重要手段，那么北京师范大学的方案则将医疗服务的民营化同其社会公益性的实现以一种特殊的方式联系了起来。

复旦大学和中国人民大学持某种中间立场。复旦大学认为在整个医疗服务领域中公立机构应该为主，民营机构应该为辅，但没有明确说明这一格局是市场竞争的结果还是政府主导的产物。而且，复旦大学明确提出，在社区卫生服务体系中实行“收支两条线”。

前文已经提及，中国人民大学主张国家抓住基层医疗机构和区域内最有实力的医疗机构，而把处于中间地位的医疗机构转制成民营。至少就社区卫生服务体系或基层医疗服务机构的组织和制度模式，复旦大学和中国人民大学似乎同北京大学和国务院发展研究中心持同样的立场，但是在复旦大学和中国人民大学的方案中，公立医疗保险既管大病也管小病，也就是说主要治小病而且也只能治小病的社区卫生服务机构的相当一部分收入应该来自公立医疗保险机构的付账。复旦大学和中国人民大学都主张，这种付账应该实行“预付制”。

通过医疗保险机构的“预付制”来购买医疗服务和通过行政体系实施自上而下的“收支两条线”财务管理，是两种相互有所冲突的运行机制。前者是市场化的机制，其目的是在信息不对称的情况下，通过购买方和服务提供方议价，确定医疗服务包的内容和价格，以此来给医疗机构附加成本约束机制，减轻信息不对称引起的不良后果；而后者是行政化的机制，即行政主管部门通过控制医疗机构的经济命脉，试图消除医疗机构利用信息优势来获取垄断利润的动机。

“预付制”是一种与经济激励相容的机制，主要是通过经济手段激励医疗机构在控制成本、保证质量的前提下多提供服务；而“收支两条线”则基本上消除了医疗机构提供服务、改善服务、发展服务的积极性，可能出现消极怠工的现象。这两种手段的目的是一致的，但是其结果可能大相径庭。如果实行了“收支两条线”，医疗机构很难有自主的成本约束机制，“预付制”也就没有意义了，医保机构不如干脆把预付款直接交给卫生行政部门更加省事。

因此，这两个手段只能取其一，而不能同时使用。只有北京师范大学明确坚持“市场主导派”的观点，主张医疗保险机构对公立医疗机构实行“预付制”，通过市场化购买的方式来控制供方诱导过度消费的现象，而明确反对“收支两条线”。世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司没有意识到这一问题的重要性，对此未加论述。

公立医疗机构改革是医疗服务体系改革的重点，八家机构存在政府对公立医疗机构“收权”还是“放权”的争议。北京大学和国务院发展研究中心的方案强烈主张“收权”，即成立隶属卫生部门的医院管理机构，统筹管人、管事和管资产，实施全面、严格的财务控制（亦即实行“收支两条线”）。

北京师范大学方案则明确主张“放权”，给予公立医疗机构相对独立的经营和决策权，包括独立的财务权和人事权，促使其走向法人化，建立完善的法人治理结构，即由政府、居民和医院职工代表等利益相关者组成的理事会，决定公立医疗机构的发展规划、投资安排、管理层的聘用和考核。

依照北京师范大学的观点，唯此公立医疗服务体系才能真正走上“管办分离”的道路。中国人民大学和复旦大学持某种中间立场，即一方面（直接或间接地）建议在社区卫生服务体系中实行行政化管理，另一方面主张在其他公立医疗机构中推行法人化，但政府在法人治理结构中占据主宰地位。

与此问题相关，八家机构对于医疗服务领域中的民营化，亦即民间营利性资本和非营利性资本进入医疗服务领域，也看法不一。

北京大学、国务院发展研究中心和复旦大学尽管不反对民营化，但是在很大程度建议国家运用公共权力限定民间资本进入的范围，并且最终使之处在补充性的定位之上。

换言之，公立医疗机构主导的局面，正是这三家机构所希望看到的局面。中国人民大学希望政府开放民营非营利性资本的进入，但对此划定了“巩固两头，放活中间”的框框。只有北京师范大学、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司对民营化的范围未加限制。在这些机构看来，民营医疗机构在医疗卫生领域中究竟如何定位，应该取决于公平环境下竞争的结果，而不是政府的安排。

八家方案都提出了一些有关医疗卫生行政管理体制与监管体制改革的建议。实际上，除了北京师范大学的方案明确把行政管理与监管这两者加以区分之外，其他各家均认定两者是一回事。

大多数方案认为，在“多头管理”下，政府不同部门的利益不能协调，是目前医疗卫生体制改革缺乏整体性的重要原因。对此，诸家方案都提出了重新调整和界定各政府部门责权的建议。

其中，北京大学、国务院发展研究中心、复旦大学和世界卫生组织都提出了建立“大部制”的建议，即在国务院下设立比一般部门的行政级别高半级的国家健康委员会或国家卫生委员会，中国人民大学的方案则建议成立一个部际协调机构，制定医药产业政策，协调部门之间的政策。

麦肯锡公司的方案建议在医改设计实施前期，设立临时性的全职专门机构，负责跨部门的协调，在一定时间内专门负责医改的推动。

世界银行和北京师范大学对行政管理体制的调整未加论述，它们似乎对提议中的国家健康委员会或其他协调机构能否真正起到协调部门利益的作用有所怀疑。在它们看来，深入研究目前业已存在的协调机制为什么不起作用，或许更为切实。

对于医疗卫生监管体系的改革，多数机构的建议不少，但都比较简要且有欠系统性。北京大学、复旦大学、中国人民大学和麦肯锡公司都提到了信息披露的重要性，即通过信息披露机制，加强对监管部门的社会监督。北京大学和麦肯锡公司的方案都提出了经办管理和监督职能分离的建议；有所不同的是，麦肯锡公司的方案强调在经办管理方面要引入市场机制。世界卫生组织提及了卫生立法机构与卫生监管机构（即执法机关）应该分开。复旦大学、中国人民大学和麦肯锡公司的方案都提出了发展社会中介组织和行业组织进行行业自律的建议。

很多机构主张卫生部应该对医疗卫生资源实行全行业管理，这一点不无疑问。如果把“管理”改为“监管”，疑问大可消除。一词之差实际上体现理念之差。在这里，人们一般会把管理理解为行政管理，即卫生行政部门成为（至少一部分）医疗机构的主管，拥有上下级关系；而监管则要求监管者处于独立的第三方位置，与被监管者没有利害冲突。

相对来说，北京师范大学方案对于监管体系改革的建议尽管笼统，但却具有原则性和系统性。北京师范大学首先明确指出，监管体系改革中最为关键的问题是，监管者必须处在独立第三方的位置，亦即不是市场交易或者非市场组织间关系中的任何一方。

医保机构作为付费者，对于医疗卫生服务机构的行为，拥有很大的控制力，但是医保机构的控制不是监管。

同时，监管者与行政管理者的角色也大不相同。行政管理是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预，监管者与被监管者则没有行政上下级的关系。简言之，监管者要同付费者分开，监管者也要同行政管理者分开。

因此，在北京师范大学看来，医药卫生监管体制的改革，首要问题是监管机构的重建，而不是众多关于监管手段的具体建议。上文陈述的医疗卫生服务领域管办分离的改革，尤其是公立医疗机构的法人化，可以为监管机构的重建铺平道路。卫生行政部门应该从医疗机构的主管者或者主办者转型成为医疗卫生全行业的监管者。

麦肯锡公司的方案也提出，政府制定政策、监管和服务提供的这三项职能应该分开。这一点同北京师范大学的建议相类似，只是表述方式不同。

北京师范大学主张，具体的监管机构可以是公立组织，也可以是民间组织（如协会）。在目前民间协会组织发展不力的大格局下，由政府行政部门扮演主要的监管角色依然是必要的；但长远来看，监管应该成为一种独立的公共服务。

推进政事分开，让监管机构成为独立的公法人而与行政部门脱钩，同时政府将一部分监管责任从行政部门转移到协会组织，应该成为改革的方向。监管者，无论是公立组织还是民间组织，必须拥有法定的权力，依照规则和标准，对监管对象的行为进行监督和矫正。监管者拥有的权力，要么来自法律，要么来自集体授权。监管的目的不是取代市场，而是为了矫正市场失灵。

除了世界银行之外，药品制度的改革是诸家方案建议的重点之一。关于医药产业发展政策，诸家方案都强调政府应鼓励创新，引导行业整合，提高行业效率，但是实现这些目标的政策工具却大相径庭。北京大学、复旦大学、中国人民大学的方案更强调政府对医药市场的管制甚至施加行政命令与控制，例如，对生产、流通、使用各环节实施严格的审批、检查、全程监控等，并且提高市场准入门槛。而麦肯锡公司的方案更强调政府保护知识产权，帮助企业提高效率，改善产品质量，鼓励创新。四个方案都主张政府对药品研发实行优惠政策，甚至提供资助。其中，北京大学和中国人民大学的方案中还提出了政府对中医药产业的保护政策。

关于药品流通和价格管制政策，北京大学、中国人民大学和复旦大学的方案明确提出应加强药品招标采购制度，但是细节不清楚，对于目前正在实施的集中招标采购模式为什么效果不佳也未加论述。复旦大学和中国人民大学的方案明确建议加强政府药品定价的能力。

这几家机构均异口同声地指责药品生产流通领域的违法违规行为，认为这些行为损害了政府政策的执行力。

但是，反过来，这几家机构并没有仔细分析为什么国家制定的如此良好的政策和制度总是遭遇人们的不合作行为甚至违背，而且对此国家居然束手无策。

近几年来，连续二十几次药品降价政策几乎都没有见效，药品集中招标采购也没有达到其预期的政策效果，这只能说明政府价格管制和招标采购政策的失败，而不应归咎为药商的奸诈和医生的黑心。仅仅把问题归结为所谓的“违规行为”，并没有对其背后的制度性因素进行深入的分析，不利于寻求真正有效的解决办法。

就深层的制度性因素，大多数机构都提到了“以药养医”的问题。复旦大学和中国人民大学的方案更是强烈建议政府解决医疗机构的“以药养医”问题，主张通过对医疗机构进行严格的财务管理，切断“医”和“药”的联系，实行药品零差价。北京大学和国务院发展研究中心也支持这一思路。

然而，问题在于，“以药养医”现象的存在仅仅是财务管理的问题吗？如果政府不对医疗服务的价格实施严格的低价管制措施，那么医疗专业人员有什么必要热衷于变成“专业卖药者”呢？如果一方面主张政府对医疗服务的价格实施低价运行政策，另一方面又不准许医护人员卖药，那么唯一的解决之路就是政府向医疗机构大量拨款，把所有医护人员都养起来。这是不是最终的解决方案呢？

北京大学、复旦大学、中国人民大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织的方案都提出建立国家基本药品制度，以保障基本药品的供应。在某种意义上，这是“以药养医”问题的一个部分解决方案，即仅仅针对一部分药品，也就是所谓的“基本药品”，取消“以药养医”。

对于这一制度的基本运行模式，北京大学、国务院发展研究中心和复旦大学的方案非常强硬，主张实行统购统销，即定点生产、统一购买、统一配送；中国人民大学的方案比较温和，主张“政府指导和督促厂家生产短缺药品”，但却没有说明厂家如果不配合政府将如何应对；而世界卫生组织只是强调政府应该整合公共医疗保障计划的药品报销目录，制定差别报销政策引导参保者多使用基本药物，制定标准诊疗和用药指南引导医疗机构提供基本药物，当然，最后一项建议也将不可避免地面对医疗机构有可能将指南当废纸的问题。

由此可见，即便在“国家基本药物制度”的旗号下，也大约有两条不同的道路可走。北京大学、复旦大学、中国人民大学和国务院发展研究中心明确主张回顾计划体制下的统购统销模式，而世界卫生组织的态度尽管不明朗，但其关于国家基本药物制度的设想绝不包含统购统销的内容则毫无疑问。

在八家机构中，只有北京师范大学的方案独树一帜，不仅倾向于市场化的药品制度，而且把药品制度改革置于医药卫生制度改革的整体框架中加以考虑。

在北京师范大学看来，只要医疗保障体系走向全民覆盖并且真正行使好医药卫生购买者的角色，只要医疗卫生服务体系走向了有管理的市场化，只要医药卫生监管体系有效地运行，那么药品生产和销售的市场化就能走向正常有序的发展，医疗卫生事业和药品生产流通产业就能实现同步协调的发展，药品生产、流通和使用环节中出现的种种问题自然会逐步缓解并且不治自愈。

在满足了上述条件的制度环境中，医疗机构自然会高度重视用药方案的性价比，医保机构也自然会重视可报销药品的性价比，因此双方自然会在市场的压力下发展出多元化的药品集团购买模式。

同样，医疗机构会根据自身的运营情况以及患者的需求，自主决定是否需要保留门诊药房。如此一来，医药分家便可以水到渠成，而不必由行政部门强力而为。对于某些攸关民生的药品，政府可以实施最终销售价格上限管制以及质量监控，但是完全没有必要进行统购统销。基本药品目录以及各种合理诊疗与用药指南，只有在这样的制度环境中，才不会成为图书馆中蒙尘的收藏品。

总体来说，中国医疗卫生体制弊端重重，新一轮医疗卫生体制的改革势在必行，这是八家机构（也是中国公众）取得的第一个共识。

第二，中国的公共卫生投入严重不足，其比重不仅不能同发达国家相提并论，而且与同等程度的发展中国家甚至一些经济发展水平落后于中国的国家，也不能相比。换言之，增加对医疗卫生事业的公共投入，是当务之急。

第三，就改革方案而言，没有一家机构完全排除政府的作用，也没有一家机构完全排除市场的作用，大家至少就政府与市场应该相结合这一笼统的原则取得了共识。

第四，未来中国的医疗卫生体制必须是公平的，即确保人人享有基本医疗卫生服务的可及性，但同时也应该是高效率的，即以相对较低的费用实现前述的公平性目标。第五，八家机构都赞成推进医疗保障体系的全民覆盖应该成为近期内中国政府的施政重点。

然而，除了上述五点笼统的共识之外，八家机构对于新医改的具体策略，可谓众说纷纭，争论繁多而散乱，但是其根本还在于各级机构对于政府与市场这两种机制在未来医疗卫生体制中应该扮演的角色持有不同的理解。在这里，“政府”基本上意味着一种以“命令与控制”为基础的行政化体制，政府机构与各类服务提供机构整合在一个等级化行政体系内部，政府机构同时扮演行政管理、监管、付费（预算拨款）和服务提供等多项职能；“市场”则基本上意味着一种以竞争为基础的经济激励机制，各类机构在其中均试图以最小的成本实现其设定的目标，政府机构也是市场机制的参与者。

在激烈的争论过程之中，有两种改革思路浮出水面。第一种思路是将医疗卫生事业一分为二，即所谓的“基本卫生保健”（或者“基本医疗卫生”）领域与“非基本”的医疗卫生服务领域，主张国家至少对基本的部分实施全面的行政命令与控制，而让另一部分部分地走向市场化。

换言之，在基本卫生保健领域实施未经“内部市场制”改革的英国模式，也就是公费医疗体制；而在此之外，可以允许市场力量在一定程度上发挥作用。第二种思路是主张在转变政府职能、强化政府监管的前提下在整个医疗卫生服务领域推行有管理的市场化。

尽管从表面上看，这两种思路都同时强调了医疗卫生事业中政府主导和市场机制的相结合，但是其理论依据和运行模式却大相径庭——

• 第一种思路在理论上认定市场机制不适于基本卫生保健领域，因此必须在这个领域中实行计划体制；在实际运行上，行政控制机制与市场运行机制基本上是相互独立分割的两个板块，两者的协调和衔接存在着问题。

• 第二种思路尽管高度重视政府的积极角色，但实际上却是在努力将政府的角色和行为纳入到完整的市场运行机制之中，政府只不过扮演在任何发达的市场经济体系中应该扮演的角色而已，主要是某些医疗卫生服务的付费者以及全部医疗卫生服务的监管者的角色。

具体而言，依照第一种思路，姑且可以称之为“政府主宰型思路”，整个医疗保障体系由3个板块组成：

• 一个微型（迷你）的旧公费医疗模式，负责为所有民众大体上免费提供公共卫生服务和基本医疗服务；

• 一个强制性的社会医疗保险制度，为民众提供大病诊疗服务；

• 一个商业性医疗保险体系，为民众提供额外的、非基本的医疗服务。

在迷你公费医疗体系中，公立社区卫生服务机构占主导甚至具有垄断性，政府将这些服务提供者置于全方位的命令与控制之下，尤其是在财务上实施“收支两条线”。公立医院的业务范围多多少少受到限制，主要是提供基本医疗服务。

政府对这些机构同样实行程度不等的命令与控制，至少是评估与监督。这些服务机构在行政上隶属于不同层级的政府，政府卫生部门既是它们的行政主管，也是它们的监管者。民营医疗机构，无论营利性的还是非营利性的，将在诸多方面蒙受歧视性待遇，最终处于补充性、辅助性的位置。

依照第二种思路，姑且可以称之为“市场取向型思路”，医疗保障体系的主干是公立医疗保险（或称“社会医疗保险”），辅之以商业性医疗保险和医疗救助制度。

公立医疗保险体系是多层次的，民众参保缴费水平不同，政府补贴水平、参保者享受的待遇也不同。公立医疗保险机构为所有民众的医疗服务筹集大部分资金，并且代表参保者的利益购买医疗服务。

至于医疗服务机构，可以是公立的，也可以是民营的；可以是营利性的，也可以是非营利性的。只要服务提供者具有合法经营的资格，均可以在公平的环境中竞争来自医疗保险机构的服务合同。医疗保险机构在同医疗服务机构进行谈判的基础上，采取多种付费机制的组合，激励医疗机构对参保者采取具有优越成本—效益比的诊疗和用药方案。

所有医疗服务机构，无论公立、民营，都是独立的法人。公立医疗机构同卫生限制部门解除行政上下级关系，实现“管办分离”。政府重新界定其政策制定、服务购买和服务监管的职能，实行“政事分开”，将医疗付费等职能转移给独立的公共服务机构。政府可以通过行使独立的监管职能促使医疗服务市场良性运转，也可以通过优惠政策来促动市场的良性运作，还可以通过公共资源的合理配置来弥补市场失灵和填补市场不足。

将政府的作用同市场的机制分离开来，形成一个独立于市场的行政化医疗服务板块，还是将政府的作用同市场的机制结合起来，形成一个有管理的医疗卫生服务市场，这就是中国未来新一轮医疗卫生体制改革必将面对的两条道路。