2月2日，国家医保局发布2026年医保基金监管工作的通知。

对于定点医药机构而言，2026年不再是“能不能过关”的问题，而是“合规才能生存”的问题。

2026年医保监管的5大趋势：

01 飞检范围更广 三个全覆盖、三类方式推进

过去大家总觉得飞检有运气的成分，主要是抽查医保基金用得多的或者有举报的。但2026年飞检的关键词是“三个全覆盖”。

• 省份全覆盖：全面覆盖全国所有省份
• 主体全覆盖：覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体
• 险种全覆盖：覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种

不仅如此，国家医保局还提出要推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检三类飞检方式。三类飞行检查重点内容：

02 检查更精准 锁定七大重点领域

国家医保局点名了七大领域：骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科。这几个科室占了医保基金支出的大头，也是违规问题的重灾区。

• 骨科/眼科/口腔： 耗材占比高，容易出现串换项目、过度医疗
• 肿瘤： 药费贵，超适应症用药是检查重点
• 检查检验： 重点打击过度检查和套餐式检查
• 神内/康复： 容易出现住院率畸高、挂床住院等问题

医院以及涉及到这些专科的诊所，2026年都要注意了。

03 检查更智能 AI监管矩阵“降维打击”

现在医保监管很少靠人力去翻病历结算单了，全是大数据模型先跑一遍，哪里有异常一看便知，定点医药机构千万不要抱有侥幸心理。

就比如本次通知提出要丰富健全大数据监管模型矩阵，这个矩阵具体包含四大应用场景：

• 人工智能+医保监管：基于“一病一档”，开发与DRG/DIP付费模式适配的监管模型，识别“高编高套”、“分解住院”等违规行为。
• 人工智能+影像识别：AI分析医疗影像，精准发现植入耗材异常、虚假检查、重复检查等问题。
• 人工智能+病例判读：AI分析诊疗数据，快速筛查过度诊疗、虚假诊疗等行为。
• 人工智能+医保规则：AI基于最新医保政策，自动筛查发现疑点线索。

04 追溯码继续强化 打击回流药

2025年药品追溯码监管已经全面开展，2026年将继续强化，目的就是打击回流药。国家医保局明确提出打击回流药向自费和非定点医药机构延伸，那么相对的，自费和非定点医药机构也将面临追溯码监管。

05 全流程监管 加强事前提醒

推进事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，强化事前提醒。加快推进事前提醒系统落地应用，力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上。

2026年医保监管趋势已经明确，飞检全面升级、七大精准打击科室、AI技术深度介入、追溯码持续强化以及全流程智能监管。

还是那句话：合规才能生存，而合规经营已经不可能靠人工做到了，医院、诊所、药店只有选择全方面满足监管要求的系统，才能守住合规底线，实现长期发展。