一、医改浪潮下，医院绩效的变革之路

回首医院绩效改革的漫漫长路，那是一部在时代浪潮中不断探索、创新与突破的奋斗史。早在 20 世纪 90 年代，我国医院绩效改革尚处于萌芽探索阶段。当时，我在《中国卫生经济》发表了处女作 “医院奖金两次分配法”，试图打破传统的分配模式，将工作量与奖金分配挂钩，在一定程度上激发了医务人员的积极性，也为后续的绩效改革奠定了思想基础 。这一时期，大多数医院采用的是收支结余提成绩效考核模式，简单直接地将科室绩效与收支结余关联 ，在解决医院运营资金短缺、推动规模扩张等方面发挥了积极作用，但也逐渐暴露出医疗行为扭曲、忽视技术价值等问题。

时光流转到 2014 年，我出版了《医院绩效变革》一书，此时医院绩效改革已进入改良驱动型阶段。随着社会经济发展和民众健康需求的提升，单纯的经济驱动模式弊端尽显，过度医疗、药价虚高、资源分配不均等问题频发 。于是，RBRVS（以资源消耗为基础的相对价值比率）被引入，试图以技术难度、风险程度替代收入指标，虽在一定程度上弥补了收费价格不合理的缺陷，但仍存在难以体现管理绩效、不利于学科发展等问题。

步入 2024 年，《DRG/DIP 医院精益运营管理实操》的出版，标志着医院绩效改革迎来新挑战与机遇。在这一时期，DRG/DIP 付费方式改革全面铺开，成为医疗行业的焦点。这种预付费制度根据每组的平均治疗成本来确定医保支付标准，倒逼医院从 “规模扩张” 转向 “成本精益管理”，传统绩效模式在其冲击下显得力不从心，医保结算亏损、飞检罚款等问题接踵而至 ，医院绩效改革迫在眉睫。

2018年开始，开始探索“主诊医师绩效”，到如今“首诊医师绩效与病种绩效” 双规并进绩效模型全面推出，旨在破局当前医院绩效管理困境。在医保 DRG/DIP 支付方式改革及医保医师记分制推行的大背景下，医院绩效管理正经历从 “按项目付费” 向 “价值医疗” 驱动的深刻变革 ，该双轨并进模式应运而生，为医院绩效改革开辟了新路径，也拉开了医院绩效迈向价值医疗时代的序幕 。

二、双轨并进：时代催生的破局之策

在医疗改革的滚滚浪潮中，“首诊医师绩效与病种绩效” 双规并进绩效模型的诞生绝非偶然，它是医院在多重现实压力与发展诉求交织下的必然选择 ，承载着推动医院绩效管理迈向新高度的使命 。

先看 DRG/DIP 支付方式改革，这无疑是医疗行业近年来最具影响力的变革之一。自 2019 年国家启动 DRG/DIP 付费改革试点以来，改革步伐不断加快，截至 2023 年底，超九成统筹地区已开展此项改革 ，2024 年更是发布 2.0 版分组方案，推动改革向纵深发展。在 DRG 模式下，患者按年龄、疾病诊断、治疗方式等因素被分入相应病组，医保按组定额支付；DIP 则基于大数据，根据病种分值确定医保支付金额。这一变革打破了传统按项目付费的模式，将医院的收入与病种成本、治疗效率紧密挂钩。医院若想在新规则下实现医保结余，就必须严格控制成本，提高诊疗效率，缩短住院天数，优化资源配置 。这使得传统以收支结余为导向的院科两级核算模式面临巨大挑战，科室间成本分摊不合理、医疗资源浪费等问题暴露无遗，急需一种新的绩效模式来适应 DRG/DIP 支付体系，引导医院精细化管理 。

与此同时，医保医师记分制度的推行也为医院绩效管理带来新考验，对医师医保违规行为进行量化记分，如超量开药、虚假报销等，分值达到一定程度将暂停或终止医保支付资格。这一制度直接约束了医师的医疗行为，要求医师在诊疗过程中必须严格遵守医保政策，规范操作，确保医保基金安全合理使用。这使得医师个人的医保合规表现成为绩效管理不可忽视的重要因素，传统绩效模式缺乏对医师个体医保行为的有效监督与激励，难以满足医保记分制的管理要求。

再从宏观政策层面来看，绩效国考监测与医院等级评审对医院的综合管理水平提出了更高标准。绩效国考涵盖医疗质量、运营效率、持续发展等多个维度，成为衡量医院发展水平的重要标尺；医院等级评审则从基础设施、医疗技术、服务质量、管理水平等全方位对医院进行评估。在这些评审体系中，病种成本控制、医疗服务质量、医师诊疗能力等指标占据重要地位，促使医院必须优化绩效管理，提升整体运营水平，以满足政策要求，在激烈的行业竞争中脱颖而出。

而从医院内部来看，医师晋职晋升、医院高质量发展以及精益管理需求的提升，也迫切需要一套科学合理的绩效体系。医师晋职晋升关乎个人职业发展，传统绩效模式下，晋升标准往往侧重于科研成果、论文发表等，忽视了临床工作质量与效率，导致部分医师重科研轻临床。如今，随着医疗行业回归临床本质，晋职晋升更注重医师的临床诊疗能力、医疗服务质量以及对病种管理的贡献，这就要求绩效体系能够客观公正地评价医师在这些方面的表现，为晋职晋升提供科学依据。医院高质量发展战略要求医院从规模扩张型向质量效益型转变，强调医疗服务的精细化、个性化与高效化。内部精益管理需求的提升则聚焦于优化流程、降低成本、提高资源利用率。这些都需要绩效管理能够精准定位医院运营中的薄弱环节，通过合理的激励机制，激发医务人员积极性，推动医院高质量发展。

三、传统绩效之困，新模型如何破局？

在医疗行业变革的宏大叙事中，传统的院科两级核算模式以及在此基础上的科室绩效二次分配方式，正面临着前所未有的挑战，暴露出诸多深层次问题，成为医院发展的掣肘，亟待新的绩效模型来突破困局。

（一）院科两级核算的沉疴

传统院科两级核算模式，在过去的医院管理中发挥过重要作用，它以科室为核算单元，根据科室的业务收入减去成本后的结余，按一定比例提取绩效奖金。但在医保 DRG/DIP 支付方式改革的大背景下，这种模式的弊端愈发明显 。它过度关注收入，使得科室为追求绩效，可能出现过度医疗行为，如过度检查、过度用药等 。在一些医院的外科科室，为增加收入，医生可能会倾向于为患者选择高值耗材，而忽视性价比更高的替代方案，这不仅增加了患者的经济负担，也造成了医疗资源的浪费 。而且，这种模式对医疗质量和患者安全的关注不足，缺乏对病种成本控制、医疗服务效率等关键指标的有效考核 。在 DRG/DIP 付费下，医院若不能有效控制病种成本，就可能面临医保结算亏损的风险 。一些复杂病种，由于诊疗过程中成本把控不到位，实际费用远超医保支付标准，导致医院不得不自行承担亏损部分，影响医院的经济效益 。

（二）科室二次分配的失衡

科室绩效二次分配本应是激发医务人员积极性、体现公平公正的关键环节，但在实际操作中，却存在诸多不公平现象，严重影响了医务人员的工作热情。在医护分配方面，缺乏统一标准，不同科室的分配方式差异大，有的按人头分配，有的按固定比例分配，导致医护之间收入差距不合理。在某些科室，护士承担着繁重的护理工作，却因分配方式不合理，绩效奖金远低于医生，引发医护之间的矛盾。医生之间的分配也存在问题，常见的按人头或岗位分配系数分配方式，无法体现医生的工作强度、技术难度和实际贡献。一些年轻医生，虽然工作量大、工作难度高，但由于职称低、岗位系数低，绩效奖金却不如工作量少的高职称医生，这极大地打击了年轻医生的积极性，不利于人才培养和科室发展。

（三）新形势下医生“躺平” 危机

随着医改的深入推进，医生面临着前所未有的压力，“躺平” 现象逐渐显现 。DRG/DIP 付费方式下，医生不仅要关注患者的诊疗效果，还要时刻关注成本控制，避免费用超标导致科室和个人绩效受损 。在这种情况下，医生可能会因为担心风险和成本问题，而对一些疑难杂症患者的治疗积极性不高，甚至推诿患者 。医保医师记分制度的实施，也让医生在诊疗过程中如履薄冰，一旦出现违规行为，就会面临记分和处罚，影响个人职业发展 。再加上医院绩效考核不合理，工作强度与收入不成正比，使得部分医生产生消极情绪，工作积极性下降，出现 “躺平” 心态，这对医院的医疗服务质量和患者的就医体验都产生了负面影响 。

（四）高悬的医保合规之剑

在医保监管日益严格的今天，医保合规成为医院运营的生命线。传统绩效模式下，由于对医保合规的重视不足，医院面临着巨大的医保合规风险。为追求绩效，一些科室可能会出现违规申报、虚假诊疗、分解收费等行为。医保 DRG/DIP 付费改革对病历书写和编码的准确性要求极高，一旦病历书写不规范、编码错误，就可能导致病组入错、医保支付减少，甚至被认定为违规 。而传统绩效模式缺乏对医保合规行为的有效监督和激励机制，无法引导医务人员规范诊疗行为，使得医院医保合规风险大增 。

四、激活个体：首诊医师绩效的价值密码

在这场医院绩效变革的浪潮中，首诊医师绩效成为激活个体价值的关键密码，它犹如一把精准的手术刀，直击传统绩效模式的痛点，为提升医疗服务质量、激发医师积极性开辟了新路径。

首诊医师作为患者就医的第一接触点，其诊疗服务质量直接影响患者的就医体验和对医院的信任。在传统绩效模式下，首诊医师的工作价值往往被忽视，难以得到充分体现和有效激励。而首诊医师绩效的实施，将打破这一僵局，通过科学合理的绩效指标设计，全面衡量首诊医师的工作表现。这些指标涵盖了诊疗质量、患者满意度、医保合规性、医疗服务效率等多个维度。极大地激发首诊医师的工作积极性和主动性，让他们从被动执行任务转变为主动提升自身能力和服务水平。

首诊医师绩效的实施，还为医师个人职业发展提供了清晰的路径和方向。在传统绩效模式下，医师晋职晋升往往缺乏明确的临床工作考核标准，导致部分医师职业发展迷茫。而首诊医师绩效以其全面、客观的考核体系，为医师晋职晋升提供了有力的依据。医师在日常工作中，只需专注于提升自己在各绩效指标上的表现，就能在职业发展道路上稳步前进。这不仅激励了医师个人成长，也为医院人才队伍建设注入了新动力，促进医院整体医疗水平的提升。

五、锚定病种：病种绩效的价值探寻

病种绩效，作为“马到成功” 绩效模型的重要一轨，犹如医院绩效管理的 “定海神针”，精准锚定病种价值，在成本控制、质量提升等方面发挥着不可替代的关键作用 。

在成本控制方面，病种绩效犹如一把精准的手术刀，深入剖析病种诊疗过程中的成本构成，实现精细化管控获得经济价值。传统绩效模式下，医院成本管理往往较为粗放，难以精准定位病种成本控制点。而病种绩效以病种为核算单元，通过对病种诊疗过程中涉及的药品、耗材、检查检验、人力等各项成本进行详细核算，清晰呈现病种成本结构。病例组合指数（CMI）是衡量病种难度和医院诊疗能力的重要指标 。通过对 CMI 值的考核，激励医院和科室收治疑难重症患者，提升诊疗技术水平 。再入院率、手术并发症发生率等指标，也时刻提醒医务人员关注患者预后和医疗安全 。 

病种绩效还能为医院学科发展提供有力支持。通过对不同病种绩效的分析，医院可以明确各学科的优势与不足，合理配置资源，制定学科发展规划。对于绩效表现突出的病种所在学科，加大投入，支持其进一步发展壮大；对于绩效不佳的学科，深入分析原因，针对性地进行整改提升。这有助于医院打造特色学科，提升核心竞争力，实现可持续发展。

六、双进并举，“马到成功” 的实现路径

（一）搭建多维价值驱动模型

“双进并举” 绩效模型的核心在于搭建多维价值驱动模型，该模型犹如一个精密的仪器，全面整合医疗质量、效率、成本、患者满意度等多维度指标，形成一个有机的整体 。

（二）价值指标与权重的抉择

科学选择和确定价值指标及权重，是绩效模型发挥效用的关键。在指标选择上，要充分考虑医院的战略目标、医疗行业特点以及患者需求。对于以学科建设为重点的医院，可适当增加反映学科发展水平的指标，如科研成果转化、新技术开展数量等；对于注重患者服务体验的医院，则应加大患者满意度、就医便捷性等指标的比重。在确定权重时，采用层次分析法、德尔菲法等科学方法，结合医院实际情况和专家意见，确保权重分配的合理性和科学性。通过层次分析法，将绩效目标分解为多个层次，构建判断矩阵，计算各指标的相对权重；德尔菲法则通过多轮专家问卷调查，充分收集专家意见，对权重进行反复调整和优化，根据实际效果对权重进行了微调，使绩效模型更加贴合医院实际情况，有效激发了医务人员的积极性，提升了医院整体运营水平。

（三）双轨协同的成功之道

首诊医师绩效与病种绩效双轨协同发力，是绩效模型的精髓所在。首诊医师绩效聚焦于个体诊疗服务质量和患者就医体验，激发医师个人的积极性和主动性；病种绩效则从病种层面出发，实现成本控制和医疗质量提升。两者相互关联、相互促进，共同推动医院发展。首诊医师在诊疗过程中，通过提高诊断准确率、优化诊疗方案，不仅提升了患者满意度，也为病种绩效的提升奠定了基础。准确的首诊诊断可以避免患者因误诊而进行不必要的检查和治疗，降低病种成本，同时提高治疗效果，减少并发症发生率，提升病种的医疗质量。而病种绩效的提升，又为首诊医师提供了更好的诊疗环境和资源支持，促进首诊医师不断提升自身能力。首诊医师绩效与病种绩效双轨协同对医院发展的关键作用，为医院在医保支付改革背景下实现高质量发展提供了有力保障。

展望：医改新绩效，引领医院新征程

“首诊医师绩效与病种绩效” 双规并进绩效模型，是医院在医保支付改革浪潮下的有力回应，为医院绩效管理注入了新活力，指明了新方向 。它以激活个体价值与锚定病种价值为核心，通过搭建多维价值驱动模型，合理确定价值指标及权重，实现双轨协同发力，有效破解了传统绩效模式的困境，提升了医院的运营管理水平和医疗服务质量 。

总之，在医保 DRG/DIP 支付方式改革和医保医师记分制推行的大背景下，“首诊医师绩效与病种绩效” 双规并进绩效模型为医院绩效管理提供了创新思路和实践方案 。展望未来，随着医改的持续深入，这套绩效模型将在医院高质量发展中发挥更为关键的作用 。