近日，灌南县第二人民医院《医疗机构执业许可证》被注销，这座曾占地七千平方米、设床90张的二级综合医院，换上镇卫生院的牌子。

灌南县第二人民医院是公立二级综合医院，业务用房面积约3500平方米，开设内科、外科、妇产科、五官科、眼科、皮肤科、中医科、预防保健科等临床科室。

如今，这家县医院的所有资源被整合至灌南县新安镇卫生院。

这是中国紧密型县域医共体建设中的必然选择。随着国家政策强力推进，到2027年，类似的医共体将基本实现县和县级市全覆盖。

政策浪潮

近年来，“强基层”已成为我国医改的高频关键词。从中央到地方一系列政策紧密出台，都指向县域医疗卫生服务的薄弱环节。2026年的中央一号文件再次明确“推进县级医院和重点中心乡镇卫生院提质升级”，这意味着资源、资金与政策将实质性地下沉。紧随其后，国务院批复的《医疗卫生强基工程实施方案》设定了清晰的时间表。到2027年，紧密型县域医共体要基本覆盖所有县及县级市。目标非常明确，要构建一个上下贯通、协同高效的县域医疗服务网络。

紧密型县域医共体，已然成为医疗改革的主框架。它要求各个医联体单位之间的人、财、物、事，做的真正统一管理，是系统性的整合。原来各自为政的县级医院、乡镇卫生院和村卫生室，将被整合进同一个责任与利益共同体。整合的动作，在许多地方已全面铺开。

如在安徽怀远县，原有的三个医共体被重新洗牌，调整为两个。其中，怀远荆塗医院医共体被撤销，旗下的乡镇卫生院等成员单位，被分流整合进县人民医院医共体和县中医院医共体。这种调整背后涉及管理体系的融合、人员编制的划转、信息系统的打通，乃至品牌与文化认同的整合。有当地卫生系统的专家表示，光是协调会就开了不下十几次，但方向是坚定的，攥紧拳头，才能形成合力。

驱动这场整合的，除了行政推力，更有经济机制的改变。医保支付方式的改革提供了关键的“催化剂”。政策鼓励在医共体内实行“总额预拨、结余留用”的打包付费方式。医保部门根据服务人口，将一笔固定的医保基金提前打包拨付给医共体。医共体内部如何分配使用，如何控制成本、提升效率，成了自家的事。如果年底有结余，可以留用，用于发展或激励。如果超支，需要自行承担。

这套机制从根本上改变了医院原来的行为逻辑。过去尽可能多开药、多检查以增加收入的“扩张”模式，到现在主动控制成本、注重预防、追求健康的“节流”模式。县医院和乡镇卫生院成了一家人，县里的专家往乡下跑得勤了，因为把患者的常见病、慢性病在基层管理好，避免发展到重症，才能为整个医共体“省钱”。而乡镇卫生院也更愿意将危重病人及时上转，因为内部通道顺畅，利益一致。

现实困境

灌南县第二人民医院的衰落，像是一棵缓慢枯萎的树。根扎得不够深，周围的土壤“营养”又被不断抽走。早些年，它也曾闪耀过崭新的希望。县里一度规划让它转型为专属“老年病医院”，瞄准了老龄化社会的需求，这思路现在看来也颇具前瞻性。那份曾让职工们振奋的文件里，还列着规划床位150张，计划投资3200万元建设新院区的蓝图。可钱从哪里来，病人从哪里来，这些现实问题像一盆冷水，慢慢把那股热情浇凉了。规划搁浅，转型的口号喊了几年，只留下一个模糊的定位。

如果说内在的定位动摇了根基，那外部环境的变化直接带来了“狂风暴雨”。问题的核心，在于医疗资源不可阻挡的集中化，以及由此产生的“虹吸效应”。

就在二院不远处，两家医院强势崛起。一边是灌南县第一人民医院，前身是灌南县新区人民医院，2015年5月18日更名，2017年搬迁新院区灌南县第一人民医院，背靠大树，由市里的连云港市第一人民医院全面托管。这意味着市级专家到县里坐诊、管理理念直接输入、技术通道全面打开。当地政府更是投入重金5个亿，建起了气派的新院区，1000张床位，俨然一副区域医疗中心的架势。老百姓口口相传：“要看大病，还得去一院。”

另一边，灌南县人民医院始建于1958年，是灌南县老牌二甲公立医院，根基本来就稳。开放床位340张，更重要的是，同时拥有4个市级重点专科。这些都是实实在在的“金字招牌”，能牢牢吸引住特定病患群体，形成技术高地。

而县二院的处境，在交通位置上上就显得特别尴尬。距离那两家巨头，分别只有4.3公里和3公里。开车不过是一首歌的功夫，十来分钟就能到。在如此狭小的半径内，三家医院不可避免地挤在了一起。对于患者来说，用脚投票的结果毫无悬念：同样的毛病，能去设备更全、专家更多、牌子更响的医院，为什么还要选看起来“小一点”、“旧一点”的二院呢？即便二院可能更近，但那几分钟的路程差，一脚油的功夫，谁不选个更好的？。

竞争于是成了单方面的挤压。大病、重病、复杂病，首选定点就是一院或人医。二院能承接的，往往只剩下一些常见的轻症、慢性病维持治疗，或者急诊的初步处理。这个医院的病源，就这样被一点点抽走。老大和老二竞争，结果老三无辜躺枪式出局。

门诊大厅日渐冷清，有些科室一上午也见不到几个新病人，医生护士闲得发慌，心里却更慌。技术骨干眼见着发展无望，要么想办法调走，要么心气也就散了。没有足够的病人，医疗技术难以提升；技术没有提升，就更留不住病人，陷入恶性循环。

曾经有职工回忆，大概五六年前，院里还组织过几次“发展大讨论”，大家争得面红耳赤，说要搞特色、抓服务。但每次讨论到最后，都绕不开那两个“巨无霸”邻居。“咱们夹在中间，太难了。”

整合逻辑

将二级医院“整合到更低级的乡镇卫生院”（注销二级医院建制并入乡镇卫生院）并不常见，属于紧密型县域医共体建设中的“个案优化”，全国范围内以“县医院牵头、乡镇卫生院为成员”的医共体模式为主，反向整合多发生在资源重叠、效率低下的特定县域。

将二级医院的资源整合到乡镇卫生院，这背后牵扯着一整套关于医疗资源如何“算账”的逻辑。在县域内，优质资源高度集中在县城那两家主要医院。而广阔的乡镇，面临着设备老化、人才流失、群众信任度不高的普遍问题。灌南县推行的医共体“1+1+12”模式，便是破解这一棋局的关键落子。以县第一人民医院为总院，统辖全县12家镇卫生院，形成一艘统一调度的“医疗航母”。

在这个“一盘棋”的局面下，过去那种县里医院和镇里卫生院各干各的、甚至暗中竞争的关系必须终结。重复购置设备、功能定位重叠，是医联体内部巨大的浪费。整合，就成了必然的选择。它的直接目的很明确，“健全基层医疗卫生服务体系，优化医疗资源配置”。就是把县城医院相对富裕的一些资源，包括富余的医护人员、使用率不高的中型设备，或是成熟的管理流程，输送到嗷嗷待哺的乡镇卫生院去，让“底子”厚起来。

这完全契合国家“强基层”的医改大方向。让老百姓看常见的头痛脑热、慢性病调理，不用再挤破头往县城跑，在“家门口”的镇卫生院就能解决，实现“小病不出镇（村）”。县医院的专家也能定期下沉坐诊、带教，把技术留在基层。这是一举多得的做法，缓解县城医院人满为患的压力，提升乡镇卫生院的服务能力，降低百姓的看病成本和奔波之苦。

事实上，灌南对此有一定的经验。早在2023年，他们就在田楼镇、新集镇等地的卫生院做过类似的整合试点。如当时将县里一台彩色多普勒超声仪调配到了田楼卫生院，并配套安排了一位超声科医生每周下去两天进行诊断和带教。这事儿在当地产生了不小的影响。起初，老百姓还是习惯性地跑去县城做检查，觉得镇上的机器和医生“不保险”。慢慢地，因为方便、预约快，加上县里医生的报告具有权威性，越来越多的人开始选择在镇上做。

新集镇卫生院重点强化了儿科和中医康复的联诊，县医院的儿科主任每月固定来四次，带着卫生院的医生一起查房、看病例。这些尝试，规模不算大，但像是一块块探路石，让管理者看到了资源流动带来的切实改变，也摸到了一些门道，在如何平衡县院和镇院医生的利益、如何建立稳定的上下转诊通道。这些来自一线的的经验，比纸面方案更有说服力得多，为后来更大范围的整合积攒底气，铺了路。

当然，全面的大整合远非调配几台设备、安排几次坐诊那么简单。这是更深层次的管理大调整、利益重新分配。总院要对12家卫生院的医疗质量、人员培训、药品目录、甚至绩效分配进行统筹管理。镇卫生院的院长们，过去是“独立团长”，现在需要更多地执行总院的战略部署。县医院的医生下乡，需要形成制度化的排班和考核。医保打包付费的钱，在总院和各个成员单位之间如何切分，直接关系到每个医务人员的积极性。这些才是决定“资源下沉”是否真正扎根的关键。

整合之路

随着紧密型县域医共体成为县域医改的主框架，一场场资源重组正在广袤的县域大地上发生。那些因历史原因设立、如今却服务能力羸弱、区位重叠严重、存在价值日渐模糊的“第二”、“第三”或“中心”医院们，它们很可能将被更有效率、定位更明确的医共体分院，或聚焦专科特色的医疗机构所取代或吸收。这是在有限资源约束下，追求系统效能最大化的理性选择。

这种整合所带来的效益，正在化为了一个个的数据和现实场景。在安徽怀远县，整合后的力量下沉，使四家重点中心乡镇卫生院全部脱胎换骨，不仅达到了“优质服务基层行”的推荐标准，更是通过了二级医院的执业登记。乡镇居民在当地就能享受近乎县级的住院和手术服务。

广东龙门县的变化更为直观，惠州市卫生健康局官网数据显示，龙门县基层诊疗量占比提升到了67.38%，县域内就诊率高达92.6%。数字的背后，是百姓用脚投票的真实选择。以前动辄往市里、省城跑的病人，现在愿意留在县里、留在镇上了。江苏高邮市提供了另一个维度的成效，基层诊疗量占比升至70.49%的同时，门诊次均费用下降了5.6%。看得上病、看得起病、看得好病的朴素愿望，正在这些数据变化中得到正向反馈。

未来的县域医疗体系，大概率告别“大而全”的同质化竞争，转向精耕细作的差异化发展。龙门县总医院果断实施了“急救重症+中医特色+妇幼专精”的战略定位，一口气削减、合并了24个重复设置的科室。这需要决心，因为触动既有格局总会伴随阵痛，但换来的是整体战斗力聚焦。急救网络更高效，中医馆成了吸引周边患者的招牌，妇幼保健则做得更专、更精。

与此同时，医共体这张网最末梢的资金与人才保障机制也在夯实。湖南江永县的办法细致而长远，每年在事业编制中专门设立3个“乡聘村用”的村医岗位，对那些在村里踏实服务满五年、考核优秀的一级村医，实行定向招录。三年才招一个，名额不过，却像一盏看得见的明灯，让最基层的医务工作者感到有奔头。解决了“谁来当村医”，更是稳住了农村健康的“守门人”。

回头再看那些“消失”的医院，如开头的灌南县第二人民医院。它的牌子或许从大门摘下了，但故事并未终结。那些医疗设备、经验丰富的专业人员、积累多年的技术档案，被系统性地调配、融入了灌南县新安镇卫生院。昔日的竞争者，如今成了同一个战壕里增强力量的兄弟姐妹。这是转化与新生。

这场整合变革，最终体现在人的获得感上。在龙门县，基层医务人员的收入较2018年增长了37.44%，这是对他们价值最直接的认可。在怀远县，统一的影像中心已累计为乡镇审核超过3万例诊断报告，这背后至少有数万次不必要的县域奔波被节省下来，焦虑的等待时间被大幅压缩。

县域医疗资源的棋盘，正在被重新布局。每一家医院的转型，每一个科室的调整，每一台设备的调配，每一位医生的下沉，都是变化中的一环。目标明确，编织一张覆盖城乡、层次清晰、衔接顺畅、反应敏捷的基层健康防护网。追求的是整个县域人群的健康福祉。在这个过程中，一些名字会淡去，一些新的联系在加强，不变的，是对“病有所医”的持续探索与回答。