无论是以医保为主的市场还是商保更为发达的地区，仿制药替代是所有支付方进行风控的主要手段之一。虽然仿制药替代在各个市场的形态差异较大，但最终都明确以市场竞争或支付方设定价格来确定最终的药价。

从中国市场来看，仿制药替代的启动开始较晚，主要以集采的形式展开，价格波动较为剧烈，对市场形成了明显的冲击。但是，集采只是价格发现的工具，最终目标仍然是确定医保支付价，从而推动整个市场的医保支付价格均一化，一方面有助于风控，另一方面也有助于仿制药替代率的持续上升。

但是，自从集采实施以来，绝大部分集采涉及的同通用名下的其他未中选药品并没有实施医保支付价，而是仍然按照其当年药价的70%-80%进行医保报销，从而在集采药品范围之外仍然大量消耗了医保资金。因此，在集采的模式下，仿制药替代的比例虽然上升到了50%以上，甚至在部分医院上升到了80-90%，但更多是依赖刚性的行政体系的执行压力，而不是通过支付手段让市场自行调节。这一模式到了多元化的非公医疗体系、基层医疗和药品零售市场都遇到了明显的阻力，也为未中选的产品提供了有效的避风港。

因此，如果要深化集采成果，除了强化原先行政性的院内仿制药替代，在院外和其他医疗机构推行医保支付价是一个更可行的仿制药替代思路。从上海实施的医保定额报销的效果来看，仿制药替代效果非常明显，达到了事半功倍的成效。

根据上海医保局在4月发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》：“本市参保人员使用价格不高于支付标准的药品，参保人员和医保基金以实际销售价格为基础，按政策规定分担。使用价格高于支付标准的药品，支付标准以内部分由参保人员和医保基金按政策规定分担，超出支付标准的部分由参保人员个人现金自负，并纳入分类自负范围”。

由于原研药价远高于中选药价，个人获取原研药不再像之前那样以原研药价的70%获得报销，而是只能获得集采中选药价的同比例报销金额，剩余部分要个人现金自负，也不能使用医保个账。这意味着医保支付价在上海已经实际落地。

医保定额报销在上海实施满一个月后，根据媒体对部分社区卫生中心的采访，曾使用“价高药”的就诊患者中，只有约20%仍在使用原研药，大多数患者已换成价格更低的其他仿制药。该社区中心的药剂科证实，5月1日至28日，第十一批国家集采非中选“价高药”品种中，中心涉及的4个品种的用量均有大幅下降。以普伐他汀钠片为例，去年同期用量为1816盒，今年同期为282盒，降幅高达84%。

上海的案例表明，一旦医保支付价全面推开，仿制药替代率超过80%将全面实现，而且无需行政强力压制医疗机构去实施。因此，除了集采确定价格并保证医院完成报量之外，以集采价格最终确定的医保支付价如何落实将决定仿制药替代率能否持续提升。

当然，除了医保支付价之外，必要的支付政策倾斜对仿制药替代率提升仍是必要的，比如以德国为例，生物类似药开具的全国处方数量额度是由德国法定医保(Statuary Health Insurance,GKV)和法定医保医师协会(National Association of Statutory Health Insurance Physicians,KBV)共同商定的，但这在不同地区是有差异的，因为地区协会可以自由设定更高或更低的处方数量目标。当然，为了达到处方配额目标，医生受到一定的监管以保证合规。

而日本则以推动处方调剂费用向仿制药倾斜来提高仿制药替代率。从2012年到2020年，经过8年中4次改定，不仅药店仿制药替代率要求大幅提高，而且对低于一定比例的仿制药替代率的药店进行处罚，要倒扣点数。

2020年4月起，仿制药替代率75%以上的药品调剂费从18点下降为15点，80%以上的持平为22点，而85%以上的则从26点上升为28点。同时，对仿制药替代率为40%以下的药店进行处罚，每单倒扣2个点，这一政策举措较原先的20%以下的药店才处罚有很大的提升。通过上述举措，日本仿制药的处方量占整体的比例已经在2019年达到79.9%，基本完成了政策设定的目标。

因此，伴随着反内卷和对集采的改革，集采与医保支付价的联动将有效推动仿制药在市场整体的替代率。而且，医保支付价才是药价改革的基石。只有医保支付价全面铺开，政策的可预期性才能得到加强，集采的效果也能得到进一步提升，对市场的预测也将更为明确。