截至 2011 年底，三明市城镇职工基本医疗保险基金亏损 2.1 亿元，经常拖欠医院医药费，市财政无能为力。第二年，由当时的副市长詹积富牵头，正式启动医改。

健哥：

前几天看到东北可能要全面放开生育的新闻，同时读到一个数据，2020年中国新出生人口只有1003.5万，是1949年以来最低，比1961年吃不饱饭的时期还低。

不知别人怎么想，我首先想的是，新出生人口这么少，而老年人口越来越多，过些年我们的医保基金还够用吗？作为普通人，我们能做点什么？

不知道是不是在忧天的杞人

杞人你好。

你不是在忧天，医保基金不够用这事儿，有的城市已经发生了，并且影响了正在推进中的医改。

而全国性的缺口，也将在可见的未来出现。健哥一位在社科院做学术研究的朋友，去年受政府委托作了一项研究。据她测算，2026年全国医保基金的当年结存将首次出现缺口，2034年累计结存将变为负数。

接着讲下去之前，先插个较真的话。东北试点这事儿，国家卫健委回应了，说对放开全面生育政策的猜测，并不是他们的本意，还需要深入论证研究。

新生儿那个数据，我也看到了，这是公安局的登记数字，并不是说新生儿只有这些，估计2020年全国新出生人口在1200万-1300万之间，比1961年还是要稍微高一点的。

当然，这不影响你在提问中对趋势的判断，我们接着说吧。

1

医保和养家一样，花钱容易攒钱难

就在上周六，国家医保局官方披露，2020年全国医保基金收入2.4万亿，支出2.1万亿，当年结存2700亿左右，累计结存首次超过3万亿元。

这个数字看上去很多，但就像我们自己对攒钱和花钱的亲身感受一样，钱一点一点攒起来很难，花出去的时候却是唰唰的。

我们看一下社科院那位朋友测算的趋势图。

△截图来自论文《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》。

可以很明显看出，未来医保基金收入和支出都在持续上升，但支出上升更快。到2026年，收入线和支出线产生交叉。

就是说从这个点以后，每年的收入将低于支出。而后，收入和支出的差额越来越大，将一点点吃掉之前累积结存的基金余额。到2034年，累积结存降到0以下。2035年，这个缺口接近1万亿元。

医保基金大致可分为城镇职工、城乡居民两大块。其中，城乡居民的医保基金出现缺口的时间会更早。就在今年，2021年，当年结存就是负的。而到后年，累计结存也将变为负数。

其实往前看2019年的数据，当年收入8451亿元，支出8128亿元，当期结存只有323亿元，这个趋势已经很明显了。

城镇职工的医保基金相对好点，但也将在2030年左右首次出现当年的缺口，而累计结存则将在2039年左右变为负数。

任何预测模型，都建立在一定的假设基础上，考虑多种因素后以一个公式计算出来。具体公式太复杂，我就不放到这里来了。

作者的测算，依据的是2019年的医保基金缴交情况，并考虑了未来人口规模和结构、人口健康趋势和就医需求、工资水平、参保负担结构变化等；各个数值包括了缴费人数、缴费比例、居民收入、财政补贴金额和各年龄段的就诊率、住院率、次均费用等等。

一句话，上面的测算与预估是建立在很扎实的数据基础上的，如果没有大的变化，比如提升缴交比例等，医保基金的收支大盘基本会是上面这个趋势。

2

老龄少子，不可调和的矛盾

在一个老龄少子的社会，医保基金必然走向赤字。这事儿也没有什么太高深的道理，核心就是你说的，老龄化来临，医疗开支大了，同时年轻人比例降低，缴纳医保的人数少了。

今年还是一个特殊的年份，中国65岁以上老年人口占比将超过14%。按国际标准，这是从老龄社会进入深度老龄社会的标志。

之后，我国65岁以上老年人口比重将进一步增长到2025年的15%、2030年的19%和2035年的23%。超过21%时，将被称为超级老龄社会。

△截图来自论文《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》。

老龄化是人类进化之果，但也带来更多的疾病与风险，意味着更多的医疗费用。

△65岁以上的老人医疗费用攀升。

另一方面，从1990年左右开始，新出生人口的数量在逐渐下降。2016年因为放开二胎有所回升，但第二年开始，再次加速度下降。

放开二胎起到一定的缓解作用，但在高房价、高教育成本、女性兼顾工作和家庭的压力等等因素影响下，无法阻挡生育率的持续下降。

社科院那位朋友在论文中还提到一个因素要考虑，发达国家进入老龄社会时，人均GDP通常会达到1万美元；进入深度老龄社会时，人均GDP平均在2万美元；进入超级老龄社会（主要指德国、日本）时的人均GDP通常达到4万美元。

而中国在2000年进入老龄社会时的人均GDP只有800美元，预计今年进入深度老龄社会时，人均GDP水平会略多于1万美元。

这意味着中国医保将面临着更大的挑战与压力。

怎么办呢？

3

医保基金赤字后，这个城市的改革影响全国

杞人，你关注医疗的问题，想必知道三明这个城市。2012年开始的三明医改，从地方实践上升到顶层设计，对我们当前的医保政策有着非常重要的影响，从而也影响着我们每个人。

而三明医改的一个重要动因，正是医保基金赤字。

截至 2011 年底，三明市城镇职工基本医疗保险基金亏损 2.1 亿元，经常拖欠医院医药费，市财政无能为力。第二年，由当时的副市长詹积富牵头，正式启动医改。

△图片来自视觉中国。

詹积富做的第一件事，是要权，他向市委书记提出要求：“一、不要让我管农业农村，我集中精力抓医改；二，医疗、医保、医药、人社和卫生等跟医改有关的部门，都要由我一个人来分管……”

詹积富把三明市各相关部门的职能整合在一起，成立了中国最早的地级市的医保局。

具体操作上，詹积富先拿药品回扣开刀，并通过联合限价采购，解决药价虚高的问题，减少医保基金的浪费。

改革之后，三明全市的药费在两年内从9亿直接下降到5.67亿；而三明城镇职工医保基金由2.1 亿元的赤字扭转为2015年1.3亿元的盈余。

后来，2018年国家医保局的成立，以及之后的一系列举措，例如带量采购、医疗反腐、打击骗保等等，都可以看到对三明经验的借鉴。

这个经验一言以蔽之就是：节流——减少医保基金的支出。

不过，节流一开始发生作用，当水分被逐渐挤出后，效果会逐渐下降。

还有像打击骗保这样的措施，2020年共追回223亿元，和全年2万亿的支出相比，杯水车薪。

那么，有什么开源的办法吗？

4

开源之道：全面二胎、延迟退休、个账改革……

开源有很多种方式。

比如增加收入来源，中国台湾地区的健保，收入除了正常缴费之外，还有彩票收入和一部分的烟草专卖收入。

提高缴费比例也是常用的方式，同样以台湾健保为例，2002到2009年缴费比例是4.55%，2010年出现财务危机，上调至5.17%。危机解除后，为刺激经济、减轻企业和民众负担，2013年下调至4.91%，2016年再下调至4.69%。不过，费率下调后，又面临新的危机。

△在2016年调降保费后，台湾健保又再度出现赤字，2018年就亏损233亿新台币。

再比如德国，健哥看到贝塔斯曼基金会的研究说，德国法定健康保险基金目前依然有数十亿欧元的盈余，但如果政策不变，到2040年将形成近500亿欧元的赤字。只有将缴费率从目前的14.6％逐渐提高到16.9％，才能为未来支出提供足够的资金。

而在中国，目前讨论比较多的是三种办法：全面二胎、延迟退休和个账改革。

全面二胎已经在执行，目前来看，对缓解生育率降低起到了一定的作用，但不能改变根本性的趋势。

已经有研究者提出应该推出鼓励生育政策了，例如人口学者、携程创始人梁建章在评论你提到的东北全面放开生育的新闻时说，仅仅全面放开生育并不能有效地提高生育率，还需要出台大力鼓励生育的政策。建议给多孩家庭支付大约每个孩子每年1万元左右的育儿补贴，对多孩家庭买房直接降价等。

当然，这是一家之言，距离成为政策还有很大的距离。

健哥看到的另一篇论文，测算了全面二胎对城镇职工医保基金的影响，结论是不能延缓赤字出现时间，但是能够减少赤字金额。这篇论文预测出现赤字的时间，比社科院那位朋友的预测还要早3年。

这篇论文同时测算了延迟退休和个账改革的影响。延迟退休可以将城镇职工医保基金当期赤字的时间推迟6年，累计赤字的时间推迟8-12年。

而个账改革，就是将原本划入医保个人账户的资金，调整一部分到统筹账户。去年政府发布征求意见稿时，引起了不少的争议。

论文认为，这项政策也能推迟医保基金出现赤字的时间。据健哥所知，当前有的城市统筹基金出现缺口时，就是从个人账户先借支的。

这篇论文的结论，是单独的全面二胎、延迟退休和个账改革，都解决不了医保基金的赤字问题，只有三项同时进行，才有可能在2070年之前不出现累计赤字。

当然，健哥提到的这两篇论文的测算模型，都建立在一定的假设基础上。而未来，充满了不确定性，假设可能会出错。所以，这些论文提供的是一种可能性和思考问题的方式。

5

普通人如何面对未来的不确定性？

说到这儿，杞人忧天的事儿聊得差不多了。忧是可以的，但忧过之后，还得面对现实，健哥想再和你探讨一下我们普通人怎么办。

整体上，在大趋势中个体能发挥的作用很有限。老龄化是世界性的难题，而医保基金赤字的问题，刚才也说了很多种可能的解决方案，世界各地也都已经有一些探索。

社科院的朋友和健哥闲聊时说，现在还没有到非常严重的地步，但对于风险的预判，会影响当前的改革，保基本、积极控费仍将是未来的基调。

普通人能做的，一方面是积极参加社会医保。2018年，城乡居民医保个人缴费金额从180元上调至220元，结果2019年参保人数就下降268万人，同比降低0.3%。

△图片来自视觉中国。

健哥的朋友在调研时发现有些居民不再续保，感到很可惜，因为加入医保既是维护基金安全、参与互助和共济，更重要的是对自己和家人的保护。社会医保不能拒保，这是所有商业保险都不能比的。

另一方面，有能力的情况下，可以买一点商业医疗保险，这样才能够得到更全面的保障。

这也非常符合中央改革的方向。去年3月，曾发布了一个中央级的文件——《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要建立“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。

好了，就这样，祝你快乐。