作者：林奕芳1 贾杰12

1复旦大学附属华山医院康复医学科

2中国康复医学会社区康复工作委员会

基金项目：国家重点研发计划项目（2018YFC2002300）、国家自然科学基金资助项目（82021002）、上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划重点学科建设项目（GWVI-11.1-27）

关键词：康复、社区康复、基本公共卫生服务、协同发展、对策建议

【摘要】

社区康复与基本公共卫生服务有着许多共通之处。基层医疗卫生机构在为辖区居民做好基本公共卫生服务的同时，若能将康复服务精准对接至有需求的人群，减轻其功能障碍程度，提升其生活质量，实现“康复在基层”的功能定位，将具有重要意义。

本文聚焦社区康复与基本公共卫生服务协同发展的对策思考，提出基层机构在服务提供上可推进个体健康管理与临床康复无缝衔接，在服务协作上可建立全科医生模式下的社区康复、组建“康复-公卫”联盟、制订个性化家庭医生（以下简称“家医”，下同）签约服务包等协作机制，在服务筹资上可充分探讨现有筹资来源的整合支付，以期为基层机构康复职能的拓展提供参考，助力实现全人群健康水平持续提升、国民医疗经济负担持续降低的长远目标。

图 社区康复与基本公共卫生服务协同发展的维度与对策

【正文】

2021年6月，国家卫生健康委员会等八部门联合印发了《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》，强调要积极发展社区和居家康复医疗，支持基层医疗机构丰富和创新康复医疗服务模式。社区康复是在社区层次上采取一系列康复措施，通过整合社区内卫生、教育、社会服务、就业和社区活动等资源，为残疾人提供融合发展的机会和条件。

基层医疗卫生机构（以下简称基层机构）是我国社区康复服务提供的主要阵地，在分级诊疗制度体系中有着“首诊在基层、康复回基层”的功能定位。近年来，随着老龄化加剧、疾病谱的变化和以治病为中心向以健康为中心的理念转变，康复医学从聚焦残疾人康复拓展至老年人、慢性病患者等全人群、全周期康复，国民康复需求激增，社区康复的重要性愈发彰显，但其发展仍相对滞后。

基本公共卫生服务（以下简称基本公卫）是由政府出资、主要由基层机构向全体城乡居民免费提供的一项长期制度安排。协同发展是一个哲学概念，指两个及以上不同资源或个体相互协作完成某一目标，达到共同发展的共赢效果。

新时代下的社区康复与基本公卫是从不同角度关注人的健康，两者服务对象重叠、服务内容互补、服务目标一致，如若能够做好资源整合与配置，建立社区康复与基本公卫的医防融合机制，提升服务连贯性与协同性，将进一步推进我国基层医疗卫生服务体系建设，更好地满足居民的健康需求。为此，本文在梳理社区康复发展现状和基本公卫服务概况的基础上，浅谈二者协同发展的可行性及其在服务提供、协作和筹资有机协同的对策建议。

本文的文献通过检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）和PubMed3个数据库获取，法规与政策文件信息主要来源于中国人大网、中国政府网、国家卫生健康委员会和中国民政部等政府官方网站。考虑到基本公卫从2009年开始实施，本文文献检索时间为2009年1月—2024年3月。检索策略采用主题词和自由词相结合的方式，中文检索词包括：社区康复、基本公共卫生服务、现状/成效；英文检索词包括：Rehabilitation、Community、Basic public health、Primary health care，并根据检索结果进行相应的调整。

本文纳入文献的标准：

• 研究主题是社区康复或基本公卫项目或其子项目；

• 文中阐述了社区康复或基本公卫的现状、存在的问题或相关的建议；

• 研究类型包括综述、政策分析、流行病学统计、横断面研究或前后对照研究；

• 文献类型为期刊论文、学位论文或发表在主流卫生健康媒体的创新评论。排除会议论文、新闻、书信、科普信息。

本文纳入法规及政策文件标准：

• 发布部门为政府官方单位；

• 内容涉及社区康复服务、基本公卫相关信息；

• 类型包括法律法规、规划、意见、通知；

• 政策时效性为现行有效。排除政策内容与本文主题相关性不高，以及政策状态已失效的文件。

我国社区康复工作体系经过30余年的探索与实践取得了明显成效，围绕残疾人的社区康复形成了由政府主导，卫生健康、民政和残联等相关部门密切协作的服务和保障体系，但面向全人群的社区康复尚处于起步阶段，且以社区卫生服务中心和站点康复为主，乡镇卫生院和村卫生室的康复发展存在巨大空间，我国社区康复仍面临诸多挑战，主要表现在如下几个方面。

一项基于政策工具法的研究表明，“新医改”以来出台的社区康复政策主题多样、内容丰富、目标明确，但以环境型为主，侧重于制定阶段性的规划和任务，在服务内容、金融支持、人才培育、宣传推广上相对欠缺，缺乏国家层面总体规划的指导，难以整合各种资源形成合力。

基于中国老年社会追踪调查的研究表明，我国11.07%的老年人对社区康复服务存在需求，但实际获得服务者不足1%。中国残疾人联合会精准扶贫评估项目数据表明，41%的农村残疾人对社区康复完全不了解，15%表示只听说过。

造成此现象的原因之一是当前基层医疗服务设施以提供疾病预防、诊疗为主，康复服务供给能力相对薄弱，体现在队伍建设不完善、服务体系不完善、服务资源投入不足等，供需存在结构性差异。

尽管康复对个人和社会都有好处，但大部分社区医务人员、管理人员以及居民康复理念欠缺，对康复的理解停留在只有残疾人才需要的服务，对社区康复在维系人群健康中的作用认识不足。

另外，群众普遍对基层机构的医疗服务能力信任度不足，加之社区康复的宣传和供给跟不上需求，导致基层机构康复病源数量不足，加剧了社区康复服务开展并良好运行的难度。

基本公卫是我国新医改的重要组成部分，自2009年实施以来，人均经费标准持续增长，服务项目从9大类扩展到12大类，包括针对重点人群的个体健康管理（0~6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、２型糖尿病患者、高血压患者、严重精神障碍患者与肺结核患者）和针对全人群的群体公共卫生服务（健康档案、健康教育、预防接种、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等），其中健康档案、健康教育和中医药健康管理是个体健康管理的必要手段，并平移划转部分重大公卫项目和计划生育项目，地方可在此基础上做进一步补充确定。

基本公卫是实现全民健康覆盖的重要保障，针对其实施效果及挑战的研究表明，项目的实施促进了基层机构服务能力提升，我国城乡居民健康状况逐步改善，居民对基本公卫的获得感逐步提高，但仍有很大提升空间，居民通过项目筛检出的健康问题难以通过基本医疗服务得到及时、有效的解决，影响其主动参与积极性，项目的远期目标如提高全人群健康水平、降低慢性病发病率/致死率/致残率、降低国家和个人医疗卫生费用负担等有待进一步推进。

相关法规及政策支持基层机构做好基本公卫和康复服务的协同发展，并在残疾人健康管理中有所体现。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确指出基层机构根据居民健康状况和医疗需求提供基本公卫和常见病、多发病的诊疗以及部分疾病的康复、护理等基本医疗服务。《中华人民共和国精神卫生法》提出基层机构应当建立严重精神障碍患者的健康档案，对在家居住的严重精神障碍患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练。《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》鼓励有条件的基层机构可以将残疾人基本康复服务纳入签约服务范围，为残疾人提供个性化的家医签约服务。

社区康复与基本公卫实现协同发展的主要挑战在于基层康复服务能力薄弱，无法精准对接服务人群的康复需求，但随着“健康中国”建设的全面推进，我国基层医疗卫生服务体系逐步完善，基层康复服务能力提升亦被提上日程。

• 硬件设施方面，《“十三五”卫生与健康规划的通知》要求提高基层机构康复床位占比和康复服务能力，由基层机构逐步承担公立医院的稳定期和恢复期康复等服务。《关于加快推进康复医疗工作发展意见的通知》印发后，各地卫生健康行政部门相继行动或提前布局，如上海市发布了社区康复中心建设的通知，依托为民办实事项目打造一批以康复为特色的示范性社区卫生服务中心；河南省印发了基层康复医学科在人员、床位、设备、项目、规章等的配置标准。

• 人才队伍方面，基层卫生人才紧缺及其城乡差距一直是基层卫生发展的难题，国家和地方层面相继推出系列举措加强基层人才队伍建设，2023年12月，中央编办等五部门联合印发了《关于做好大学生乡村医生专项计划编制保障工作的通知》，这一具有里程碑意义的政策保障推进势必会让更多更高素质的卫生人才留在基层，从而助力基层康复队伍建设完善。随着基层康复服务资源的不断丰富，社区康复与基本公卫协同发展的条件日趋成熟。

社区康复与基本公卫的协同发展除了依靠以政府为主导的“自上而下”政策逐步推进，基层机构作为二者服务提供的主体、相关政策落地的终端，也应当发挥主观能动性，积极探索“自下而上”的创新实践，在服务提供、协作和筹资等维度实现有机衔接和效果叠加。

WHO指出在初级卫生保健中加强康复服务能够明显降低成年人和儿童的患病率及致残影响，基层机构可以主动对接基本公卫的重点人群，介入功能筛查、康复评定与治疗，开展老年康复、儿童康复、慢病康复、孕产康复、心理康复及肺康复等增值服务，以较低水平的投入实现较高的健康绩效，并可以此为突破口提升家庭医生签约率、续签率、基层首诊率和居民签约服务感受等。

1.老年人健康管理与老年康复

老年人健康管理每年为65岁及以上老年人提供基础性体检，对老年慢性病的早发现、早诊断起到重要作用。快速老龄化的到来导致越来越多的老年人健康状况不容乐观，来自全国31个省（区、市）的抽样调查表明，60岁及以上老年人中81.1%患有各类慢性病，并因此存在运动、感觉、认知、吞咽、情绪、心肺等功能障碍。基层机构开展老年康复服务——

• 一方面能够及时介入认知、防跌倒、心理指导、环境改造等康复干预，有效减少老年人失能、失智和可预防并发症的发生，帮助老年人避免住院或减少再次入院的费用，助力健康老龄化；

• 另一方面是落实《“十四五”健康老龄化规划》对基层机构成为老年友善医疗机构、提高基本公卫促进老年人健康能力的要求。

2.儿童健康管理与儿童康复

0~6岁儿童健康管理是及早识别患有发育、认知和其他可能致残疾病儿童的重要平台。《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求为0~6岁儿童提供11次心理行为发育初筛服务，实现了儿童视力、听力、肢体、智力及孤独症等5类残疾在全国范围内的普遍筛查。及早的康复介入将极大地减少致残疾病对儿童、家庭和社会的影响。

基层机构开展儿童康复服务具有及时、持续、可及的显著优势，能够解决患儿家庭需要长期康复、路程远、耗时长的烦恼，但目前国内开展儿童康复的主体大多为儿童医院、综合医院和特殊教育机构等，中国残联2023年更新发布的数据表明全国残疾儿童康复救助定点服务机构8986个，其中社区卫生服务中心（站）189个、乡镇卫生院133个，开展儿童康复的基层机构数量亟待增加。

3.高血压、糖尿病患者健康管理与慢病康复

目前纳入基本公卫慢性病健康管理的为高血压、糖尿病（“两慢病”）患者，截至2022年基层机构管理的“两慢病”人数分别为11236.3万、3791.5万。运动康复是改善“两慢病”病情的重要手段之一，基层机构可结合在册登记患者的情况、需求、意愿等，开展个性化运动处方制订、监督实施等，进而减少基础慢性病带来的并发症、合并症等不良后果。

此外，这些人群可能同时合并脑卒中、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、骨关节炎等其他慢性疾病，基层机构可在基本公卫的基础上根据个体情况拓展慢病康复服务。

4.孕产妇健康管理与产后康复

腹直肌分离、压力性尿失禁等是产后常见问题，如不及时干预，可能影响终身并引发相关并发症，严重影响妇女健康与生活质量。通过家医签约调查的研究表明，无论学历高低，均有超过70%的孕产妇愿意到社区接受规范的盆底康复训练。孕产妇健康管理需要对孕早、中、晚期和产后进行健康指导，基层机构开展产后康复服务将能与之无缝衔接，增加特殊人群获得感。孕产妇健康管理需要对孕早、中、晚期和产后进行健康指导，基层机构开展产后康复服务将能与之无缝衔接，增加特殊人群获得感。

5.严重精神障碍、肺结核患者管理与心理康复、肺康复

此两类患者的健康管理以“专科医院治疗＋社区管理”的模式为主。精神障碍患者由于疾病特点，尤其需要社区康复。民政部等部门先后印发了《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》《精神障碍社区康复服务工作规范》《关于开展“精康融合行动”的通知》等文件，指出包括基层机构在内的精神障碍社区康复机构可以为有康复需求的居家精神障碍患者提供服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交技能训练、职业康复训练、心理治疗和康复等服务内容。

肺结核患者临床治愈后易出现肺纤维化、肺功能丧失、肺空洞、结核病钙化等肺部损害，基层机构可开展呼吸训练、运动训练、心理/行为教育、营养支持性治疗等综合性肺康复，改善肺结核患者预后。

目前，基层机构的基本公卫和康复服务隶属两个独立模块，需要建立相应的协作机制以支持服务提供协同。

1.建立全科医生模式下的社区康复

全科医生作为基层机构、家庭医生团队的核心，在协调性和连续性服务中具有核心枢纽作用，可以作为衔接社区康复与基本公卫的重要媒介。

复旦大学附属华山医院贾杰教授曾于2018年提出“全科医生模式下的社区康复”，即全科医生与康复医生具有相同的全科性——全科医生面对各科疾病、康复医生面对各科疾病带来的功能障碍，通过大力推进全科医生的康复素养建设，如改进住院医师规范化培训制度，建立常态化康复继续教育机制，对在职全科医生进行“康复再教育”，使其建立康复医学的临床思维、熟知常见疾病的康复原则、掌握基本康复操作技术，从而承担起康复医生的职责，能够与基层康复治疗师合作制订个体化方案，为在基层就诊的居民提供康复治疗转介。这一协作机制——

• 一方面能够解决基层机构康复医生缺乏的难题；

• 另一方面能够挖掘居民潜在的康复需求，把预防性康复工作端口前移，为实现基本公卫的远期目标奠定基础。

2.组建“康复-公卫联盟”

这一协作机制由上海市长宁区仙霞街道社区卫生服务中心发起，适用于设有康复专科的基层机构，由家庭医生、康复医生、治疗师、公卫健康管理员、护士等组成团队，形成“康复-公卫联盟”的社区康复服务模式，对社区居民进行全程健康跟踪监管，主动对接有康复需求的目标人群并尽早落实相应康复诊疗，为居民提供全周期智能化康复与健康管理服务。

目前，该社区针对公卫重点人群已开展老年人康复、乳腺癌康复、脑损伤康复、肌骨与运动康复等特色康复服务，如为患有高血压、糖尿病的老年脑卒中恢复期患者提供长期康复治疗，获得了广泛好评。

3.制订个性化家医签约服务包

家医签约服务是基层机构为居民提供卫生健康服务的主要形式，2022年国家卫生健康委员会等部门印发的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》要求拓展康复、医养结合、安宁疗护等服务功能。

个性化家医签约服务包是实现基本公卫、基本医疗、康复指导“整合型”服务提供的良好形式，可以为不同疾病患者提供个性化康复指导，并设计不同等级满足不同个体需求，如山东省卫生健康委将慢阻肺、冠心病、脑卒中３类患者纳入签约服务重点人群，指导全省基层机构因条件制宜制订3类患者的个性化签约服务包，为其提供居家康复医疗、日间康复训练、康复指导等服务。

服务筹资协同是一项十分庞大且复杂的课题，涉及以整合为导向的筹资支付顶层设计。本文仅就基本公卫和社区康复现有的筹资来源与政策工具，从可行性角度探讨两者的筹资支付整合，为服务提供协同予以支撑。

• 筹资来源方面，基本公卫筹资由中央和地方财政共同承担，2023年达到全国人均89元，北京、天津、浙江等地超过人均100元。社区康复由于当前的基层卫生健康体系将预防和医疗服务放在更优先的位置上，其筹资来源相对低水平、碎片化，主要为基本医疗保险，目前已有29项康复项目纳入基本医疗保障支付范围，其他筹资渠道如工伤保险、残疾人事业发展补助资金、长期护理保险（简称“长护险”，下同）、政府购买服务等面向特定的受众人群，可以作为基层机构开展康复服务的补充收入来源。

• 筹资支付整合方面，基层机构应当充分利用基本医疗保险为有不同康复需求的公卫重点人群提供门诊康复、住院康复、站点康复和居家康复。有条件提供涵盖康复指导个性化家医签约服务包的，则根据地方政策设置费用标准和分担机制，服务包内属于基本公卫项目的由基本公卫经费支付、属于基本医疗保险支付范围的按照规定由医保基金和个人分担。残疾人事业发展补助资金可以统筹用于支付残疾人家医签约的康复服务费用，如四川省残联推进实施残疾人家医签约增值服务项目，在最新版基本公卫服务标准基础上增加康复训练、康复护理、辅具适配评估与训练等，相关费用从残疾人基本康复服务项目经费中列支。其次，基层机构可以申请成为工伤保险定点康复机构、残疾儿童康复救助定点机构，并积极争取政府购买服务项目，与基本公卫结合为特殊人群提供整合服务，如天津、深圳等地以严重精神障碍患者管理为起点，通过政府购买服务为其提供精神康复和心理疏导服务。长护险是我国于2016年在部分地区进行试点探索的保险制度，目前已覆盖49个城市，但不同地域的照护服务内容存在差异，广州市是目前唯一明确将康复护理相关内容以正式文件形式纳入长护险照护服务项目的城市，上海市正在探索由社区医护人员介入老年人的失能与长护险申请评估，青岛市在推进基层机构同时开展基本公卫、家医签约和长护险服务。

未来，随着长护险的支付目录与标准不断完善，社区老年康复可以探索更多的介入形式。

现阶段，在以“保基本、强基层、建体系”的发展理念下，在“以基层为重点”的新时代党的卫生与健康工作方针指导下，社区康复如何破除单打独斗局面、与基本公卫有机结合，以更好地为居民提供“以人为中心”的整合型卫生健康服务是值得深思的问题。

基层机构从服务提供协同着手，带着康复理念介入重点人群的健康管理，根据机构条件建立可行的协作机制、探索多渠道的筹资整合支付模式，以支撑社区康复与基本公卫协同发展的良好运行，或许是新的积极的实践探索。