为深化医疗质量与安全管理工作，2025 年 6 月，国家卫生健康委联合国家医疗保障局等十部门启动医疗机构医疗质量安全专项整治行动，行动聚焦当前医疗机构存在的十大突出问题，覆盖所有二级以上医疗机构。

        经项目启动、全面自查自纠，目前，各地已经进入专项整治行动最为关键的集中整治阶段。

        （一）启动阶段(2025年6月)

        （二）自查自纠阶段(2025年7月-9月)

        （三）集中整治阶段(2025年10月-2026年3月)

        （四）总结评估阶段(2026年4月-5月)

        医疗质量安全是医疗卫生事业发展的永恒主题，是医院生存和发展的基础。而医疗文书质量作为医疗质量管理的关键环节，以及评估整改依据，自始至终被高度重视。方案中"医疗文书书写、管理不规范问题"被列为十大重点整治内容之一，明确指向质量控制制度不健全、病历书写不及时、不完整、不规范，复制粘贴错误，伪造篡改以及医学证明文件开具不规范等5类问题"。

　　医疗文书书写、管理不规范问题剖析

　　1、病历质量控制制度不健全

　　部分医疗机构缺乏统一的病历质量标准体系；质控流程缺失或流于形式；责任划分模糊……

　　究其根本，是管理层对病历质量重视不足，长此以往，将导致病历整体质量低下，影响医疗质量持续改进。

　　2、病历书写不及时、不完整、不规范

　　入院记录未在患者入院后 24 小时内完成；既往史、个人史、家族史缺失关键信息；医学术语使用错误……

　　部分医务人员因临床任务繁重，在病历书写方面不够认真、细致，存在病历书写不及时、不完整、不规范问题，导致诊疗信息传递不完整，影响后续诊疗决策。

　　3、电子病历复制粘贴

　　现病史/既往史跨病程"黏贴复制"；年龄/身高/体重多次记录打架；病程中出现逻辑与描述错误等低级错误……

　　为节省时间，过度依赖电子病历模板与复制功能，缺乏 "复制后复核" 意识。为诊疗决策、医疗纠纷埋下隐患。

　　4、伪造篡改病历

　　虚构诊疗措施、编造患者症状、病史；修改诊疗时间、检查结果；删除不利记录……

　　部分医务人员为规避医疗过错责任、应对检查或骗取医保基金，擅自修改、伪造病历内容，严重违反条例规定，可能面临行政处罚、医疗纠纷。

　　5、医学证明文件开具不规范

　　不规范常集中在关键信息与病历不一致，填写不完整、错别字；无相应病历依据开具证明；诊断证明中使用模糊表述；超出执业范围开具证明……

　　主要源于对各类医学证明的开具规范不熟悉，缺乏有效审核等，易引发法律风险，扰乱医疗秩序与公共管理秩序。

　　除医疗质量安全专项整治行动对于病历书写、管理提出要求外，2025年以来，多项政策推动医疗质量提升，其中多项对病历质量提出更高要求，《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025年版)》提出35个监测指标覆盖18项医疗质量管理核心制度，指标监测皆通过病历的准确记录、提取分析、核验落实，贯穿始终；《2025年国家医疗质量安全改进目标》再次纳入"提高关键诊疗行为相关记录完整率"，推动医疗机构从事中提升病历内涵质量。

　　在此背景下，病历内涵质量提升已成为医疗质量提升中的重中之中，鉴于文中上述5类问题，可从以下几点进行病历质量提升。

　　4大要点提升病历内涵质量

　　1、健全制度体系，构建全流程质控闭环

　　可结合政策规定，制定统一规范及流程，明确病历书写时限、完整性、修改规范、证明文件要求等，统一执行标准；构建多部门协作多层次质控闭环，明确各级医师的职责和要求；建立 PDCA 管理循环，查找分析问题根因，提出改进措施并落实。

　　2、加强培训，强化风险意识

　　加强培训学习，确保医务人员掌握病历书写规范性、制度性要求。定期开展质控分析会，通报典型错误，树立 "病历即法律文书" 理念，强化风险意识。

　　3、规范病历书写及电子病历管理

　　优化书写流程，建立书写时限预警机制；规范术语使用，明确书写核心要素，避免关键信息遗漏，准确反映医疗活动全过程。针对"复制粘贴乱象"、"伪造篡改"等现象，可开启跨患者复制拦截、同患者复制校对、修改留痕功能。

　　4、信息化赋能实现智能质控

　　梳理书写规范、制度指标要求，结合院内工作，构建病历质量控制规则库，通过大模型、自然语言处理、知识图谱等信息技术手段对病历信息进行智能化审核和提示，覆盖病案完整性、逻辑性、一致性等多模块，实现形式质控转变为内涵过程质控，可有效提高工作效率，减少人为错误。通过事前预警、事中监控和事后分析等措施，对医疗行为各环节记录进行质控管理，也将为医疗质量管理、医保支付、科研等带来实质性改进数据支撑。

　　规范、完整的病历不仅是诊疗活动的核心记录，更是医院医疗质量的直观且重要体现，在公立医院高质量发展的主旋律下，其质量管理、深度应用及价值挖掘，关乎医疗质量安全、服务效率、精细化运营、医保支付等诸多方面。提升病历管理与应用水平，释放数据价值潜能，也将为医疗健康事业的发展变革提供助力。