英国国民健康服务体系(National Health Service,NHS)是1948年7月建立的、旨在为民众提供普遍免费医疗服务的保障体系。该体系运行早期，采取“以疾病为中心”的理念，强调的是疾病治疗的结果以及病人就医机会的公平性。正如安奈林·贝文声称的那样，NHS的建立改变了英国过去的医疗服务体系，“我们将根据病人的实际需要提供医疗治理与护理，而不是根据他们是贫穷还是富有，并且不会添加其他任何新的附带条件"。不论种族、性别、年龄及贫穷富贵，民众均有机会享受免费医疗。NHS的主要内容包括：对所有国民提供免费医疗服务，患者只需要支付挂号费；所有医院医生和管理人员全部改制为国家公职人员；初级医疗卫生服务采取全科医生制度，等等。

NHS早期也没有特别重视患者的知情同意权。1964年安·卡特瑞特(Ann Cartwright)的调查显示,60%左右的病人难以获得自己的病情信息,病人通常抱怨自己对自身疾病和治疗方案知之不多及医生对病人的询问态度较差。20世纪五六十年代，英国NHS医院主要在两个方面损害了病人的知情同意权：一是医生或医院对病人开展非治疗性研究或者人体试验时，病人没有被告知；二是在没有征得病人同意的前提下，病人被当作医学院校临床教学案例。大多数教学医院的医生认为，NHS体系为病人提供了免费的医疗服务，享受免费医疗的病人应当为医学教学作贡献，那些拒绝参加医学教学的病人，他们就可能得不到应有的治疗。1963年至1964年，“病人协会”调查发现，伦敦有一半的教学医院拒绝为那些不同意参加医学教学的患者进行治疗。

纵观英国NHS的改革过程，英国政府致力于把病人的安全放在首要地位，并通过具体的制度加以保障。比如，采取同行与公众代表双重评价制度，以督促医务人员主动提高自身的医疗技术，给病人以最好的治疗；通过建立医患互动平台，促进医患沟通，加强医患合作；通过建立病人组织，维护病人自身权利。所有这些措施，其根本目的都是以提升病人安全为中心。同时，英国病人权利保障体系还特别重视病人的选择权和参与权，也高度尊重病人的自主权。尽管有全民免费的医疗服务，但政府没有因此忽略病人的自主性和参与权。这是非常值得借鉴的。

英国是典型的政府主导型医疗保障体系。英国政府在对待病人权利问题上，采取的是实实在在的以病人为中心的改革措施。无论是立法还是财政投入，都扎扎实实地做到实处。除了颁布一系列促进病人权利改进的法案，还制定了非常具体的硬件保障措施。既有宏观的政策谋划，也有具体可行的实施方案，更为可贵的是，政府为了让以病人为中心的权利保障落到实处，成立了国家病人安全局。我国目前首先要做的是应当拓宽患者权利保障的思路，不能停留在就医论医的改革格局下，除了要提供基本的财政支持外，还要通过制度供给，保障患者在医疗服务体系中的参与权与监督权，允许患者成立一些自治性组织，维护患者的权利并促成其与政府和医疗机构的沟通，把政府义务落到实处。财政支持近几年已有明显改革，但就健康权的国家保障义务而言，还有很长的路要走。

在德国卫生保健政策制定实施过程中，患者能够参与其中，提供决策咨询建议，患者的利益诉求能够通过这种方式进入决策层的视野。2004年1月1日，德国成立了一个制度化的法律实体，称为联邦联合委员会，在该委员会里，患者有咨询和建议的权利。100名技术专家作为永久的患者代表、同时也是律师联邦联合委员会的代表履行职责。代表们代表患者的利益，其最重要的作用是加强患者的权利并在卫生保健系统中推进这些权利。他们相信，只有在卫生决策中更多地体现患者的意愿和权利，才能更好地促进卫生保健政策措施的公平性与福利性。在医疗决策参与方面，德国自20世纪90年代就已经开始讨论患者参与医疗决策的方法。

从社会层面而言，德国有多种形式的患者咨询机构。它们为德国的患者提供中立的和高质量的医疗咨询信息，告知患者权利，其目的是为了加强患者的自主性和个人责任。医学质量机构(www.aezq.de) 是一个由德国医学协会和国家法定医疗保险协会组建的非营利性组织。该机构创建了一个网站(www.patienten-information.de),为患者提供一些慢性病,如哮喘、冠心病、糖尿病的疾病指导。质量和患者安全机构(BQS Institute)从2001年到2009年，一直致力于提供医院住院治疗的基准数据，定期公布他们的医疗质量报告，以告知公众医疗情况。成立于2000年的德国循证医学网络是一个科学协会，其主要功能是为患者提供循证医学方面的知识；第一所患者大学(www.patientenuniversitaet.de)成立于2006年,目标是为患者提供健康教育，传授疾病治疗的方法、研究结果评价方法的基本知识等。

2013年2月26日开始生效的《德国患者权益改善法》是德国立法史上首次针对患者权益保障的全面立法，它对德国其他法律中有关患者权利的部分进行整合并对部分内容进了修正，其中对患者知情权与同意权进行了系统性的规定。

德国医疗诉讼举证责任的分配，体现了对医患双方的尊重和公平价值理念。第一，医院可控风险范围内的过错推定。如果在医方完全可控风险范围内出现医疗损害，则推定医疗机构有过错或有因果关系。主要包括两种情况：(1)如果发生了医方可以完全控制的一般性治疗风险，并且导致了患者生命、身体或者健康损害，则推定存在医疗差错；(2)如果医方不具有实施治疗的能力，推定其能力欠缺对患者生命、身体或者健康损害具有因果关系。完全可控风险规则的适用范围主要包括：医疗器械的使用、治疗过程的组织协调、进修或者实习医生的监督管理等案件。第二，告知义务举证责任倒置。医方必须证明，已经按照前面手术告知的要求履行了告知义务，并取得了患者的有效同意。如果其告知不符合要求，医方仍可以主张并举证，假如按照要求告知，患者也仍旧会同意接受该治疗方案。第三，违反病历档案的记录与保管义务对举证责任的影响。如果医方没有将医学上必要的关键治疗方案及其结果记入病历档案，或者违反法定的保管义务，则推定其没有采取该治疗方案。如果病历档案的整体性有欠缺，或者基于其他原因不可采信，从而使得其部分内容的真实性无法确定，此时可以导致采取举证责任倒置。第四，重大医疗差错与因果关系推定。如果存在重大医疗差错，并且该差错与已经发生的生命、身体或者健康损害之间不存在明显的不可能，或者说差错与损害之间存在微弱的关联性，则推定医疗差错与损害之间具有因果关系。重大医疗过错通常是指从一个客观的医生角度无法理解该医疗差错，其行为明显违背了正确的医学知识和经验。同时，如果数个简单的医疗过错导致医方整体治疗行为出现重大缺陷，则也可以构成重大医疗差错。当然，该规则在司法实践与学理上也存在一些争议，通常认为是出于“利益平衡”的公平考量。

德国政府高度重视患者在卫生政策中的参与权。一方面，可以通过参与过程加强患者的权利，另一方面，也有助于患者的权利欲求能够更多地表达于卫生政策中，以便更好地、更切实际地保障患者的权利。同时，德国政府也非常重视患者在医疗过程中的参与权。患者参与到医疗过程中来，是改善医患关系的重要途径，也是他们行使知情同意权的重要方式。然而，由于医患信息严重不对等，患者参与医疗过程存在严重的专业壁垒，他们行使知情同意权也有内在的障碍。因此，基于马蒂亚·森的可行能力视角，可以借鉴德国的做法，由国家或社会机构，通过各种渠道提升患者的医学素养与专业能力。德国的社会医疗咨询机构、患者大学、医疗质量机构等是提高医患素养，改善患者参与医疗过程状况的重要方式，值得我国借鉴。

其一，《德国患者权益改善法》把告知义务作类型化处理是非常科学严谨的。面对医疗服务的复杂性和专业性，患者是弱势的，这一类型化、具体化区分充分保障了患者的知情权。其区分意义在于强化有关患者自我决定权的知情保障，而其他的知情保障并没有同等处理，并对我们通常意义上的知情同意权进行了适度的分离。其二，《德国患者权益改善法》肯定了患者对完整病历的知情权。笔者建议充分借鉴《德国患者权益改善法》中的知情权的类型化处理，并与同意权适当分离，扩大患者对病历资料的知情权。在同意权方面，严格规范医方告知的内容：告知内容以是否对患者自我决定有重大影响为限，有重大影响的则必须告知。违反告知义务采取举证责任倒置。有学者提议在我国患者知情同意权保障方面，有必要进一步完善告知义务的具体制度，对侵犯知情同意权的侵权责任应当区分不同情况，不应当过分强调书面告知义务方式，应当重视对限制行为能力人知情同意权或者参与决定权的保护。

其一，《德国患者权益改善法》肯定患者对完整病历的知情权，患者一旦涉及医疗诉讼，能第一时间全面了解整个医疗过程，有利于证据的收集与提供；其二，《德国患者权益改善法》对举证责任分配进行了整理与例举，其中的重大过错推定制度及因果关系推定制度，都是权衡医患双方在医疗过程中力量悬殊及医疗过程复杂性与科学性的结果，基本上能够保证法律的公平公正。对我国的启发是：建立医疗过错分类制度并对重大过错进行过错与因果关系的双推定。虽然这些建议在当下的立法与制度现实框架下，被采纳或借鉴的可能性不大，主要是目前关于医疗侵权救济的相关法律基本上都处在稳定期，2017年12月13日最高人民法院也发布了最新的相关司法解释，但只要有可能，这些有益的制度经验是我们必须加以借鉴的。诚然，德国的重大过错与因果关系推定制度在实务中引起了一些争议，但通说还是承认了它们是对利益平衡的公平考量。